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          CAOS成人急性樞椎骨折循證臨床診療指南——Hangman骨折

          中國醫師協會骨科分會 2022-07-26 11:02:32


          CAOS成人急性樞椎骨折循證臨床診療指南:Hangman骨折


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          一、推薦意見

          • 推薦1 :Hangman骨折治療方法根據骨折的穩定性而定(推薦強度:3級)。

          • 推薦2: Hangman骨折的穩定性根據影像學檢查和骨折分類評定(推薦強度:3級)。

          • 推薦3:對于穩定的Hangman骨折,推薦采用硬頸圍、頭頸胸支具或Halo支具頸部制動(推薦強度:3級)。

          • 推薦4:對于不穩定的hangman骨折,根據具體情況,推薦頭頸胸支具或Halo支具對頸部進行制動,或采用手術治療(推薦強度:3級)。

          • 推薦5:對于存在C2~3成角、C2~3椎間盤被破壞及不能通過外固定實現或維持骨折對位的Hangman骨折,推薦手術治療(推薦強度:3級)。



          二、推薦條目解讀

          (一)Hangman骨折的診斷

          1. 基本的診斷依據為X線片,包括正側位片,必要時行動力位X線片(醫師監護下)。

          2. 懷疑頸椎損傷的患者在行CT檢查前,不能夠排除骨折,需預防性頸部制動。

          3. CT檢查應該作為確診和判斷分類的主要依據。

          4. MRI對顯示韌帶損傷和判斷脊髓損傷有一定幫助,建議完善。


          (二)Hangman骨折的穩定性評價

          1. 骨折類型中Levine Ⅰ型為穩定骨折。

          2. 骨折類型中Levine Ⅱ型、Ⅱa型、Ⅲ型為不穩定骨折。


          (三)Hangman骨折的治療選擇

          1. 穩定的骨折,即Levine Ⅰ型骨折,推薦采用硬頸圍、頭頸胸支具或Halo支具頸部制動10~12周。

          2. 不穩定的骨折中,Levine Ⅱ型骨折推薦牽引復位后采用頭頸胸支具或Halo支具頸部制動10~12周,或采用手術治療。

          3. 不穩定的骨折中,Levine Ⅱa型和Ⅲ型推薦手術治療。

          4. 對于其他存在C2~3成角、C2~3椎間盤被破壞及不能通過外固定實現或維持骨折對位的骨折,推薦手術治療。

          5. 進行手術治療時,可選擇前路C2~3植骨融合或后路釘棒內固定,或微創經皮治療。在選擇治療方式時,除了考慮骨折類型與穩定性,同時也要考慮醫院的條件,醫師所熟悉的治療方式,以及患者的自主意愿。


          三、Hangman骨折概述

          Hangman 骨折在1965年由Schneider等[160]提出,用以描述由車禍外傷造成的樞椎后弓骨折,嚴格定義是發生在樞椎上下關節突之間的骨折,典型的損傷部位在橫突孔后方和下關節突之間,伴有或不伴有樞椎滑脫。Hangman骨折發生率占樞椎骨折的21.8%~38%,占所有頸椎骨折的4%~7%。近年來,由于交通事故的不斷增加,Hangman 骨折的發病率呈逐年上升趨勢。Hangman骨折神經損傷的概率比較低,為6.5%~23%。


          (一)Hangman骨折的穩定性評價的證據

          對于Hangman骨折的診斷,頸椎X線片正側位是常規檢查,CT三維重建可以準確反映Hangman骨折的細節,也能進一步確定骨折類型,對于有神經癥狀的Hangman骨折患者,MRI也是必不可少的,同時MRI也是判斷C2~3椎間盤是否損傷的依據。不穩定Hangman 骨折被定義為側位X線片上C2相對C3移位、成角明顯,伴隨椎間盤韌帶復合體完整性破壞。其診斷,主要根據動力位X線片及MRI檢查。

          Hangman 骨折的分型方式主要有兩種,即Effendi]分型和Levine分型。但就目前來說,Hangman骨折的分型尚有不足,同時部分骨折與樞椎椎體骨折相互交叉。本文中無特殊標注即為Levine分型。?


          四、Hangman骨折的治療

          (一)保守治療選擇的證據

          Hangman骨折區松質骨血供豐富,加之神經癥狀較少,因而文獻大量報道采用牽引、石膏支具、頸圍、Halo支具等保守治療方式,取得較高的愈合率,證明保守治療是成功的。其中一些小型的病例系列報道稱,無論C2~3的移位或成角,使用Halo支具治療還是頸圍,患者骨折愈合率均為100%。

          在2006年,Li等的系統綜述中97%(31/32篇)的回顧性研究提倡非手術治療。作者總結了文章并且給出以下治療建議:(1)Levine Ⅰ和Ⅱ型:非剛性的外固定;(2)Effendi Ⅰ和Ⅱ型和Levine Ⅱ型骨折:牽引之后外固定;(3)Levine Ⅱa型和Ⅲ型還有Effendi Ⅲ型骨折:剛性固定;考慮手術固定融合。


          (二)手術治療

          盡管大量的文獻支持保守Hangman骨折,但是外固定并不適用于所有的Hangman骨折,而且外固定有很多并發癥,包括松動,感染,顱骨骨折,壓瘡,肺炎,患者的依從性差,限制患者活動等,早期文獻中就有需要手術的報道。2005年,Watanabe等發現Halo支具治療C2~3成角和嚴重移位的患者效果不佳,應該考慮手術治療。

          從近年來發表的文獻來看,對Hangman骨折采用手術治療的報道越來越多,許多學者提倡對不穩定的Hangman骨折患者早期手術,早期手術能夠更好的改善骨折對位,減少患者住院時間,更快的患者周轉和生活質量的改善,可以很好地避免因頭頸胸支具造成的并發癥。

          對于不穩定的Hangman骨折,尤其是外固定失敗的患者,其手術方式的選擇包括C2~3前路融合,單純C2椎弓根釘或拉力螺釘,后路釘棒系統,或前后路聯合手術。

          1.后路手術選擇的證據:后路式手術方法的優勢在于,視野清楚且直接進入C2~3平面以減壓操作,同時為三柱固定,直接固定了骨折處,提供良好的穩定性,且對頸椎的活動度影響很小。后路手術的劣勢在于對頸后部皮膚和肌肉造成損傷,同時后路置釘時,不能處理損傷后突入椎管的C2~3椎間盤,還需要注意的避免椎動脈的損傷。

          單純C2椎弓根釘或拉力螺釘: Borne等[184-191]都報道了Hangman骨折行C2椎弓根螺釘固定治療Hangman骨折的經驗,總體效果良好。近年來也有不少學者報道了經皮置釘治療Hangman的體會[192, 193],術后效果良好。同時術中3D導航輔助置釘也有報道[194, 195],均提高了置釘的安全性和準確性。

          后路釘棒系統選擇的證據:多位學者分別報告對Hangman骨折患者進行后路釘棒系統內固定術,均取得了良好療效,融合率接近100%。[181-183, 196-206]。

          2.前路手術選擇的證據:C2~3前路融合手術的優勢在于特別適合于有間盤破壞的不穩定性Hangman骨折,創傷較小。劣勢在于僅固定了前中柱,是間接固定,術后有出現反曲畸形的可能,同時可能有咽部不適感。

          2007年,郝定均等對39例合并椎間盤損傷Hangman骨折行前路C2~3椎間融合鈦板內固定術,術后融合率100%。作者認為合并椎間盤損傷的骨折,只要樞椎椎體無嚴重破壞,前路手術即可。同時復位后由于骨折端存在足量的松質骨而能自行融合。對于同時存在間盤盤損傷、嚴重樞椎椎體破壞、樞椎椎體脫位的骨折,則需要前后路聯合手術。2013年,Wang等回顧了11例復雜Hangman骨折,前路手術效果良好,融合率100%,術后僅有兩例吞咽困難,且在術后三個月自行康復。Xu等多名學者都報道了前路手術治療Hangman骨折,總體上取得了很好的療效,融合率接近100%。


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