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          北京物流信息聯盟

          《血管超聲檢查指南》試行

          超聲聯盟 2022-07-24 11:00:59

          血管超聲檢查指南》試行

          曹雁超聲醫師集團創始人微信2733056433

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          血管超聲檢查指南》由中國醫師協會超聲醫師分會起草,目的在于指導中國超聲醫師、超聲檢查技師或相關人員應用彩色多普勒超聲進行頭頸部、腹部和四肢血管的檢查。中國醫師協會超聲醫師分會將根據學科發展適時進行修改,以保障其先進性。歡迎對此指南提出任何修改建議并請與中國醫師協會超聲醫師分會聯系。

          編者分組

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          頭頸部血管組:

          組長:華揚

          編者(按章節為序):華揚、何文、段云友

          腹部血管組:

          組長:王金銳

          編者(按章節為序):鄧學東、王金銳、羅燕、李建初、唐杰

          四肢血管組:

          組長:唐杰

          編者(按章節為序):唐杰、溫朝陽、段云友、童一砂、秦衛

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          ??????? 第一部分? 頭頸部血管

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          ???????第一章 經顱多普勒超聲常規檢查指南

          ???????第二章 經顱彩色多普勒超聲檢查指南

          ???????第三章 動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查指南

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          ??????? 第二部分? 腹部血管

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          ???????第一章 腹主動脈瘤多普勒超聲檢查指南

          ???????第二章 腸系膜血管多普勒超聲檢查指南

          ???????第三章 下腔靜脈多普勒超聲檢查指南

          ???????第四章 門靜脈多普勒超聲檢查指南

          ???????第五章 肝移植術后并發癥的多普勒超聲檢查指南

          ???????第六章 腎動脈多普勒超聲檢查指南

          ???????第七章 移植腎多普勒超聲檢查指南

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          ??????? 第三部分? 四肢血管

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          ???????第一章 上肢動脈多普勒超聲檢查指南

          ???????第二章 上肢靜脈血栓多普勒超聲檢查指南

          ???????第三章 髂動脈及下肢動脈多普勒超聲檢查指南

          ???????第四章 髂靜脈及下肢靜脈血栓多普勒超聲檢查指南

          ???????第五章 下肢靜脈反流多普勒超聲檢查指南

          ???????第六章 下肢淺靜脈超聲評價與標記指南

          ???????第七章 動靜脈造瘺術前上肢血管多普勒超聲評價指南

          ???????第八章 血液透析動靜脈內瘺多普勒超聲檢查指南

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          ???????附錄 外周動脈脈沖多普勒頻譜采集

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          第一章 ?經顱多普勒超聲常規檢查指南


          一、目的

          經顱多普勒(transcranial Doppler, TCD)檢查是利用人類顱骨自然薄弱的部位作為檢測聲窗(如顳骨嶙部、枕骨大孔、眼眶),采用低頻率(1.62.0MHz)的脈沖波探頭對顱內動脈病變所產生的顱底動脈血流動力學變化提供客觀的評價信息。同時通過4.0MHz連續波或2.0MHz脈沖波多普勒探頭檢測頸總動脈(common carotid artery,CCA)、頸外動脈(external carotid artery,ECA)及頸內動脈(internal carotid artery,ICA)顱外段全程獲得相關的血流動力學信息。

          1、通過檢測深度、血流速度、血管搏動指數、血流音頻評估腦血管功能及病變。

          2、通過血流方向的變化判斷顱內外動脈側支循環的開放。

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          二、適應證

          1、腦動脈狹窄和閉塞。

          2、頸動脈狹窄和閉塞。

          3、腦血管痙攣。

          4、腦血管畸形。

          5、顱內壓增高。

          6、腦死亡。

          7、腦血流微栓子監測。

          8、頸動脈內膜剝脫術中監測。

          9、冠狀動脈搭橋術中監測。

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          三、禁忌證和局限性

          TCD常規檢測通常無禁忌證。但是在經眼眶探測時必須減低探頭發射功率(采用功率5%10%),當患者出現以下情況時,檢查存在一定的局限性:

          1、患者意識不清晰,不配合。

          2、檢測聲窗穿透不良,影響檢測結果準確性。

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          四、儀器設備

          1、超聲儀:TCD檢查采用的超聲儀應配備1.6 MHz2 MHz脈沖波探頭,具有多普勒頻譜分析功能。

          2、檢查床:普通診查床,頭部枕依患者舒適要求調整。

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          五、檢查前準備

          TCD檢查前一般無需特殊準備,但要告知受檢者(上午檢查者)應注意正常進餐適量飲水,以減少血液黏度升高導致腦血流速度減低,影響檢測結果的準確性。超聲檢查前應簡略詢問相關病史及危險因素。

          相關信息:既往是否接受過同類檢查及結果。高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙或戒煙等病史或相關危險因素的時間及用藥類型。腦缺血病變的相關癥狀及體征。與腦血管病變相關的其他影像學檢查結果,如CT、CTA、MRI、MRA、DSA等影像圖片資料。是否進行過腦動脈介入治療及治療后時間和相關用藥、影像資料。

          儀器的調整:調整好檢測的角度(儀器預設置多普勒角度≤30°)、深度、取樣容積的大小、多普勒頻譜信號噪音比、濾波的大小、音頻信號的強度、血流速度的量程等。

          六、檢查技術

          1、檢測部位及檢測動脈

          1)顳窗:分前、中、后三個聲窗,通常后窗是檢測大腦半球動脈的最佳選擇,易于聲波穿透顱骨及多普勒探頭檢測角度的調整,通過顳窗分別檢測大腦中動脈(MCA)、前動脈(ACA)、后動脈(PCA)和頸內動脈末段(TICA),并可通過壓迫頸總動脈判斷前交通動脈(AcoA)和后交通動脈(PcoA)。

          2)眼窗:探頭置于閉合的眼瞼上,聲波發射功率降至5%10%;通過眼窗可以檢測眼動脈(OA)、頸內動脈虹吸部(CS)各段:海綿竇段(C4段)、膝段(C3段)和床突上段(C2)。在顳窗透聲不良時可通過眼窗檢測對側ACA、MCATICA。

          3)枕窗:探頭置于枕骨粗隆下方,發際上1cm左右,,通過枕窗檢測雙側椎動脈(VA)、小腦后下動脈(PICA)和基底動脈(BA)。

          2、動脈檢測鑒別

          MCA:經顳窗檢測,取樣容積深度為3065 mm,主干位于4060 mm,血流方向朝向探頭,正向頻譜。壓迫同側CCA,血流速度明顯減低但血流信號不消失。對于MCA的檢測要求在主干信號的基礎上逐漸減低深度連續探測到3040mmMCA遠端M2分支水平,要注意血流信號的連續性。

          TICA:沿MCA主干連續加深檢測深度在6070mm范圍,調整聲束角度使負向血流信號ACA接近消失;獲得單純的正向血流頻譜為TICA。壓迫同側的CCATICA血流消失并出現短暫尖小的負向血流信號即可確定TICA。當進一步向下調整探查角度時,可以獲得頸內動脈虹吸部的血流頻譜,經同側CCA壓迫試驗與同側的PCA相鑒別。

          ACA:在TICA水平深度在6075 mm的負向血流頻譜即為ACA。深度在7585mm,可以檢測到對側半球的ACA(正向血流頻譜)。當AcoA發育正常時,同側CCA壓迫試驗,ACA血流頻譜從負向逆轉為正向,對側ACA血流速度明顯升高。

          當顳窗透聲不良時,可經眼窗檢測,聲束向內上方傾斜,與正中矢狀面的夾角為15°30°,深度為6075 mm,通過CCA壓迫試驗鑒別。眼窗探測到對側ACA為正向血流頻譜,MCA為負向血流頻譜。

          PCA:經顳窗檢測深度為5570 mm,以MCA/ACA為參考血流信號,將探頭向枕部、下頜方向調整,當MCA/ACA血流信號消失,隨后出現的相對低流速、音頻低于同側半球其他腦動脈的正向血流頻譜為PCA的交通前段(P1段),探頭方向進一步向后外側調整,可檢測到負向血流頻譜,PCA交通后段(P2段)。當PCA血流來自BA,PCoA發育正常時,壓迫同側CCA可使P1、P2段血流速度增加。若PCA血供來自ICA,無P1段血流信號,僅獲得負向的P2段血流頻譜,壓迫同側CCA時,P2段血流下降。

          OA:經眼窗探頭發射功率5%10%,聲束基本與眼球軸線垂直或稍向內傾斜10°15°,檢測深度為4050 mm,血流頻譜為正向,PI值大于1.10。壓迫同側CCA時,OA血流速度減低或消失。

          CS:經眼窗探測首先獲得OA血流信號后增加取樣容積深度為5575 mm,聲束向內下或內上,海綿竇段(C4段)血流為正向,膝部為雙向血流頻譜(C3段),床突上段(C2段)為負向血流頻譜。

          VA、PICABA:取坐位或側臥位均可,,選擇深度為5590 mm,通過調整檢測角度,分別獲得左右側椎動脈負向血流頻譜及小腦后下動脈正向血流頻譜。檢查者應以不間斷的椎動脈血流信號為基準,逐漸增加檢測深度,在90120 mm可以獲得負向、相對VA升高的基底動脈血流頻譜。

          3、正常腦動脈功能的評價

          TCD對腦動脈功能檢測評價主要通過以下幾方面完成。

          1)取樣深度:雙側半球同名動脈檢測取樣深度基本對稱。

          2)血流速度:通常血流速度的計量單位是cm/s,包括峰值流速(peak velocity systolic velocity, VpVs)、平均血流速度(mean velocity, Vm)、舒張末期流速(end of diastolic velocity, Vd)。血流速度參考標準見表1、表2。

          3)血流方向:朝向探頭血流為正向,頻譜位于基線上方;血流背離探頭為負向,頻譜位于基線下方;當多普勒取樣容積位于血管的分支處或血管走向彎曲時,可以檢測到雙向血流頻譜。

          4)血管搏動指數(PI)和血管阻力指數(RI):PIRI是評價顱內動脈彈性和血管阻力及腦血流灌注狀態高低的指標,PI=VpVd/Vm,RI= VpVd/Vp;常規TCD檢測結果分析以PI指數更為準確,正常顱內動脈的PI值為0.651.10。

          5)頸動脈壓迫試驗:壓迫頸動脈的位置,應在鎖骨上窩水平頸總動脈的近段,不要在甲狀軟骨水平,避免壓迫頸動脈球部,引起不良反應。通過頸動脈壓迫試驗鑒別所檢查的動脈和顱內動脈側支循環功能狀態。

          1? 正常TCD血流頻譜圖。

          6)血流頻譜形態分析:TCD正常血流頻譜周邊顯示為明亮色彩(如紅色或粉黃色),中間接近基線水平為相對低流速狀態,顯示為藍綠色或相對周邊色減低形成頻窗特征。正常TCD頻譜特征為收縮期S1(心臟收縮后形成收縮峰)、S2峰(血液進入大動脈后出現的血管搏動波)及心臟舒張早期形成的波峰D峰(圖1),表1、2。

          1 顱內動脈TCD檢測正常值(Aaslid 1982

          2 顱內動脈血流速正常值(cm/s)(國內參照標準)

          4.注意事項

          1)注意患者頭部位置,根據患者的頭圍大小不斷調整檢測深度、聲束方向。

          2)檢測動脈血流信號的連續性是觀察血流動力學正常與否的重要因素。

          3)注意顱內動脈的解剖位置關系。

          4)注意動脈血流頻譜方向的改變。

          5)比較雙側半球顱內同名動脈血流速度和血管搏動指數的對稱性。

          6)正確利用頸動脈壓迫試驗,分析鑒別TCD檢測結果。

          7)注意不同生理因素對腦血流速度的影響,見表3。
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          3 常見生理因素對腦血流速度的影響

          CBF:腦血流量

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          七、檢查報告

          TCD檢查報告包括臨床診斷、超聲描述和超聲診斷三部分,后兩者為必須內容。

          1、超聲描述:

          首先對所有被檢測顱內動脈的血流速度、血管搏動指數(PI)進行兩兩比較是否對稱;若存在不對稱性改變,應指出何者為異常;并列出異常動脈的Vs/Vd。

          血流頻譜形態、血流音頻的描述。

          血流方向的評價。

          實施CCA壓迫試驗結果分析,提出側支循環建立與檢測依據。

          2、超聲診斷:

          檢查結論應包括解剖結構名稱(如大腦中動脈、前動脈、椎動脈等)和血流動力學異常診斷,如血管狹窄和閉塞、血管痙攣、顱內壓升高等。

          八、臨床常見病變的TCD檢測

          (一)顱內動脈狹窄和閉塞

          1、適應證

          1)偏身感覺、運動障礙,交叉性感覺或運動障礙。

          2)感覺性、運動性語言障礙。

          3)頭痛、眩暈發作、平衡障礙、暈厥。

          4)復視、視物不清、偏盲等。

          5)吞咽困難、構音障礙等。

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          2、操作方法及程序

          1)檢測雙側大腦半球動脈、椎-基底動脈及顱外段頸動脈的流速,比較流速的對稱性。

          2)檢測動脈血流頻譜,觀察峰形、頻譜內部分布狀態。

          3)監聽血流音頻異常。

          4)觀察血流信號的連續性。

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          3、顱內動脈狹窄的檢測

          1)血流速度的變化:典型血管狹窄的特點是節段性血流速度異常,狹窄段流速升高,狹窄近端流速正?;蛳鄬p低,狹窄遠端流速減低(狹窄>50%)。顱內動脈狹窄(狹窄>50%,>40歲年齡組)血流速度診斷標準參見表4。

          4? 40歲以上患者顱內血管狹窄>50%的流速參考值(cm/s

          2)狹窄程度的判斷:根據血流速度,并結合狹窄后血流速度、頻譜和音頻的改變進行分析判斷。

          3)血流頻譜特征:隨狹窄程度的增加頻譜基線上下出現湍流及弧形或索條狀對稱分布的血管雜音所特有的高強度血流信號形成的特征性頻譜。

          4)血流音頻改變:隨狹窄程度增加,音頻出現低調或高調粗糙雜音以及樂音性或機械樣血流雜音形成的音頻特征。

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          4、顱內動脈閉塞

          1MCA閉塞?

          MCA閉塞可以分為急性閉塞與慢性閉塞。

          MCA主干急性閉塞:沿MCA主干至遠端M2段分支均無血流信號,同側ACA、PCA、TICA血流速度正常。

          MCA主干慢性閉塞:主干至遠端分支水平檢測范圍內可以檢測到低流速、低搏動指數的血流頻譜,隨檢測深度變化血流信號不連續。病變同側ACA和(或)PCA血流速度代償性增快。

          2VA閉塞

          一側VA血流頻譜測不到,一側VA血流速度明顯升高(代償),BA流速與健側VA流速一致。

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          5、注意事項

          1)節段性流速改變是判斷顱內動脈狹窄的重要因素。

          2)注意血流信號的連續性。

          3)對于大腦半球動脈閉塞的診斷,必須除外聲窗透聲不良或不透聲原因,并經雙側顳窗檢測結果一致才可證實MCA的閉塞。

          4)判斷椎動脈閉塞,應反復檢測,注意檢測角度不宜向對側傾斜。

          (二)顱外段頸內動脈狹窄(重度)和閉塞

          1、適應證

          1)偏身感覺、運動障礙。

          2)單眼一過性黑朦。

          3)感覺性或運動性語言障礙。

          3)頭痛、頭暈。

          4)復視、視物不清等。

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          2、操作方法及程序

          1)檢測顱外段CCA、ICA、ECA。

          2)檢測雙側顱內動脈和椎-基底動脈。

          3)頸動脈壓迫試驗,判斷顱內動脈側支循環的建立。

          4)檢測眼動脈和頸內動脈虹吸部血流信號。

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          3、顱外段頸內動脈狹窄

          以頸內動脈狹窄≥70%病變程度為標準所檢測到的典型血流動力學特征:

          1)病變側顱外段頸內動脈血流速度異常升高,高于健側同名動脈流速1.5倍以上,患側MCA、TICA、CS流速減低,健側ACA流速相對升高(AcoA開放),患側PCA流速升高(PcoA開放)。

          2)患側顱外段頸內動脈可探測到湍流頻譜,雙側顱內同名動脈血流頻譜形態不同,患側MCA、ACA、TICA峰融合、峰鈍。

          3)患側顱外段頸內動脈的血流音頻高調粗糙,可聞及湍流形成的紊亂血流音頻或血管雜音。

          4)患側MCA、TICA、ACA、PCA、OAPI值明顯低于健側。

          5)患側ACA血流方向由負向逆轉為正向(前交通支開放)?;紓?/span>OA血流方向由正向逆轉為負向(頸內-外動脈側支循環開放),伴血流速度相對減低或升高(與側支循環血流量相關)。

          6)檢查患側MCA時,壓迫健側CCA,患側MCA流速明顯減低(前交通動脈開放征)。檢查患側PCA,壓迫健側CCA時,患側PCA相對升高,證實患側后交通動脈開放。

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          4、顱外段頸內動脈閉塞

          頸內動脈閉塞與頸內動脈重度狹窄(≥70%)的區別在于顱外段頸內動脈血流信號消失,顱內動脈血流動力學變化與頸內動脈狹窄基本一致。

          5、注意事項

          1)注意雙側半球同名動脈的流速、頻譜形態、PI值的比較。

          2)正確采用頸動脈壓迫試驗,幫助鑒別側支循環建立的血流動力學改變。

          3)正常人可以存在顱底動脈環(Willis環)發育不良,并非每一位顱外段頸內動脈狹窄或閉塞的患者均能檢測到典型的顱內側支循環開放血流特征,要根據血流動力學的變化綜合分析。

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          (三)腦血管痙攣

          1、適應證

          1)突發全腦頭痛伴惡心嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征等,臨床診斷蛛網膜下腔出血者。

          2)腦動脈瘤術后或介入治療后患者出現突發一側肢體運動障礙等。

          3)腦外傷患者臨床癥狀加重,疑腦血管痙攣。

          4)各種腦腫瘤術后臨床出現遲發性腦缺血癥狀等

          5)明確蛛網膜下腔出血,影像學檢查結果提示無新鮮出血,但患者臨床癥狀加重者。

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          2、操作方法及程序

          1)了解患者發生腦血管痙攣的原發病變(原發性或繼發性蛛網膜下腔出血)。多數患者在床邊完成TCD檢測或監測。

          2)動態觀察雙側顱內動脈和顱外段頸內動脈血流速度變化,TCD檢測12/d,視患者病情采用連續或間斷血流速度檢測或監測。

          3)動態觀察血管搏動指數及MCA與顱外段ICA流速比值的變化。

          3、檢測分析指標

          1)前循環重點觀察大腦中動脈主干(深度5065mm)血流速度變化,平均血流速度大于120150 cm/s時可以認為輕-中度血管痙攣血流改變,當平均血流速度大于150cm/s通常提示重度血管痙攣(表5)。

          2)后循環動脈重點觀察椎-基底動脈的血流變化,血管痙攣的診斷速度低限分別是平均流速80 cm/s95 cm/s。

          3)在沒有全腦充血的情況下,大腦中動脈平均血流速度每天增加2550 cm/s可視為異常(血管痙攣程度加重)。

          4Lindegaard指數(血管痙攣指數),即顱內大腦中動脈平均流速與顱外段頸內動脈平均流速比值(MVMCA/MVEICA, 正常人為1.7±0.4, Lindegaard指數是輔助參考指標常用來作為判斷血流速度增快是腦血管痙攣還是全腦充血性血流動力學改變,當Lindegaard指數>3時,常認為發生了血管痙攣,而≤3則認為是全腦充血狀態血流動力學無改變(表5)。

          4、注意事項

          1)檢查腦動脈痙攣主要針對蛛網膜下腔出血、顱腦外傷或開顱手術的患者。

          2)注意動態觀察血流速度變化。

          3)血管搏動指數升高、血流速度下降并非血管痙攣的緩解,應注意顱內壓增加,腦灌注壓減低導致的血流速度下降。

          4)根據顱內MCA與顱外頸內動脈流速比值(MCA/EICA)判斷腦血管痙攣程度,見表5。


          5 腦血管痙攣程度分類

          ?(四)腦動靜脈畸形

          1、適應證

          1)偏頭痛進行性加重。

          2)進行性神經功能障礙,一側肢體發育不良,反復發作的肢體功能異常等。

          3)頭痛伴視乳頭水腫、顱內壓升高。

          4CT、MRA提示顱內血管畸形,臨床需要了解供血動脈血流動力學改變信息。

          5)已經診斷為腦動靜脈畸形或接受外科手術或介入治療的患者需要定期隨訪觀察者。

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          2、操作方法及程序

          1)通過檢測雙側顱內和椎-基底動脈血流,確定參與腦動靜脈畸形(arteriovenous malformation,AVM)的供血動脈,記錄雙側顱內前循環及后循環各支動脈血流速度。

          2)分析記錄供血動脈的血流頻譜特征。

          3)比較供血動脈與非供血動脈的血管搏動指數。

          4)采用頸動脈壓迫試驗,觀察供血動脈的自動調節功能。

          5)采用過度換氣和/或屏氣試驗,觀察供血動脈的血管舒縮反應力。

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          3、檢測分析指標

          1AVM供血動脈的收縮期峰值流速(Vs)與舒張期(Vd)血流速度非對稱性增加,血流速度比值(Vs/Vd)<21(正常動脈Vs/Vd2.012.41)。

          2)血流頻譜形態異常,舒張期流速的異常升高,出現頻譜增寬,舒張期血流下降無平滑線形特征,呈毛刺樣改變,頻譜內部血流信號強度分布不均,基線上下方可出現渦流或湍流頻譜。

          3)血流音頻紊亂,高低強度音頻混雜,似機器房樣。

          4)供血動脈血管搏動指數明顯減低,呈低搏動性改變。

          5)供血動脈血流速度于頸動脈壓迫試驗前后無明顯變化,自動調節功能減低或喪失。

          6)供血動脈于過度換氣或屏氣試驗前后血流速度變化不明顯,說明AVM的供血動脈血管舒縮功能下降或喪失。

          7)顱內竊血征,非主要供血動脈的血流速度減低或血流方向逆轉。

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          4、注意事項

          1)對AVM供血動脈的高流速應與重度腦動脈狹窄性病變相鑒別。

          2)應全面檢查所有參與供血動脈的血流動力學特征,與非供血動脈血流特征參數進行比較。

          3)可疑AVM血流改變時,應通過頸動脈壓迫試驗和過度換氣或屏氣試驗前后腦血流動力學的變化進行綜合分析。

          (五)鎖骨下動脈竊血綜合征

          1、適應證

          1)一側上肢乏力、感覺異常、疼痛、發涼等。

          2)頭暈、眩暈、暈厥、共濟失調等。

          3)雙側視覺障礙、復視。

          4)吞咽困難、飲水發嗆。

          5)雙上肢血壓相差20mmHg以上、橈動脈搏動不對稱。

          6)鎖骨上窩可聞收縮期血管雜音者。

          7)無脈癥。

          2、操作方法及程序

          1)選擇脈沖波多普勒超聲探頭檢查椎-基底動脈血流。

          2)選擇連續波多普勒探頭檢測雙側上肢動脈血流,特別是橈動脈。

          3)觀察病變側椎動脈血流方向的變化。

          4)選擇連續波或脈沖波(需調整檢測深度和發射功率在5%10%,探頭功率不宜過高)多普勒探頭檢測雙側鎖骨下動脈血流。

          5)雙側上肢動脈血壓的測量。

          3、檢測分析指標

          1)雙側椎動脈流速不對稱,患側椎動脈流速低于健側。

          2)患側椎動脈血流頻譜出現收縮期切跡(隱匿型竊血),血流方向部分逆轉,血流頻譜呈現雙向振蕩型改變(部分型竊血),血流方向完全逆轉,頻譜呈單向脈沖型改變(完全型竊血)。

          3)健側椎動脈血流速度相對升高(代償),基底動脈血流速度與健側椎動脈流速高低一致。

          4)患側上肢動脈流速減低,失去周圍動脈血流頻譜特征,呈相對低搏動性血流特征。

          5)患側鎖骨下動脈流速異常升高(狹窄特征)或近段血流信號探測不到,遠段流速減低伴低搏動性改變(鎖骨下動脈閉塞)。

          6)隱匿型竊血患者束臂試驗陽性(患側上肢袖帶加壓試驗前后,椎動脈血流逆轉明顯)。

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          4、注意事項

          1)注意椎動脈檢測角度調整,避免角度過大遺漏患側椎動脈的典型血流動力學特征。

          2)可疑鎖骨下動脈竊血的患者,應首先注意雙側橈動脈搏動的非對稱性及雙上肢動脈血壓的不對稱性。

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          (六)顱內壓增高

          1、適應證

          各種原因導致的重癥腦病患者。

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          2、操作方法及程序

          1)持續性監測或間斷性檢測雙側顱內腦動脈和椎-基底動脈血流。

          2)持續監測腦血流速度變化,通常采用雙側MCA為監測血管,連續觀察各項血流參數變化。

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          3、檢測分析指標

          1)血流速度變化 隨顱內壓增加,腦動脈血流速度逐漸減低。早期以舒張末期流速下降明顯,平均流速相對減低。晚期收縮期流速明顯下降,舒張期血流速度接近基線水平。

          2)隨顱內壓增高PI值呈進行性增加。

          3)隨顱內壓增高,TCD血流頻譜呈現高阻力型改變,正常的收縮峰(S1峰與動脈搏動波S2峰融合)呈單一高尖峰;舒張期波峰出現動態改變,初期明顯升高,晚期消失。

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          4、注意事項

          1)動態觀察腦血流參數變化。

          2)注意患者臨床癥狀和體征的變化,區分非顱內壓升高出現的高阻力型血流頻譜改變。

          3)注意鑒別平均動脈壓下降產生的相對顱內壓增高的血流動力學變化。

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          (七)腦死亡

          1、適應證

          無論何種原因導致的腦細胞功能不可逆性喪失,而腦以外的生命功能如心臟搏動、呼吸功能在藥物或儀器的維持下尚存,此種狀態即為腦死亡。各種原因引起的重癥昏迷的患者,都有可能因病情的加重進入腦死亡狀態。

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          2、操作方法及程序

          1)首先檢查患者是否實施去骨瓣減壓術對雙側顱內血流速度的對稱性影響。

          2)檢測顱內、外所有動脈的血流信號。

          3)前循環以MCA、后循環以BA為主要判斷血管。

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          3、檢測分析指標

          1)收縮期流速逐漸下降隨呼吸節律(人工呼吸機節律)呈現高低不同改變的特征。舒張期血流呈現消失、逆轉、消失的動態變化。

          2)血流頻譜出現單純低流速性高尖型收縮峰,逐漸轉變為舒張期位于基線下方,出現收縮舒張振蕩型頻譜,最后出現單純尖小的釘子波型及血流信號完全消失。

          3)腦死亡血流指數(DFI)<0.8可以判定腦死亡血流改變。DFIDFI=1R/F),R為負向血流速度,F為正向血流速度。

          4、注意事項

          1)經顳窗未檢測到清晰的或完全檢測不到血流信號時,必須排除因顳窗不佳或操作技術造成的假象,對首次被檢病人做出無血流信號結論時要非常謹慎。

          2)在顳窗透聲不良時,于閉合眼瞼上檢測同側頸內動脈虹吸部各段、對側MCAACA。

          3)重復檢測(間隔時間不少于2小時)均檢測到上述頻譜改變之一。

          4)除外腦室引流、開顱減壓術和外周動脈收縮壓<90mmHg等因素對腦血流的影響。

          (八)腦血流微栓子的檢測

          1、適應證:

          1)潛在心臟源性栓塞的疾病,如房顫、瓣膜性心臟病、房間隔缺損和卵圓孔未閉等。

          2)動脈-動脈栓塞源性疾病,如頸內動脈狹窄、頸內動脈夾層動脈瘤、頸內動脈內膜剝脫術(術前、術中或術后)、顱內大血管狹窄。

          3)血管檢查或介入治療的患者,腦血管造影和血管內成形術等。

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          2、操作方法及程序:

          1)確定監測血管:雖然從原則上來說任何一條顱內外動脈都可以作為被檢血管,但通常用來監測微栓子的血管是顱內大動脈,尤其是大腦中動脈,選取哪一條顱內血管作為監測血管與所要檢查的目的和栓子源的位置有關。

          2)監護儀器選擇:具有微栓子監護軟件的TCD儀器。

          3)監護探頭選擇:單通道、單深度監護探頭及探頭架或雙通道、多深度探頭及探頭架。

          4)安裝探頭架:將裝有探頭的監護頭架安置在眉弓上和枕骨下方,并固定。

          5)血流信號檢測:分別探測雙側大腦中動脈(或其他要監測的血管),血

          流信號清晰穩定后固定頭架及探頭。

          6)參數設置:采用小取樣容積(510 mm),取消包絡線,調整增益至血流背景信號剛能看清楚,調整血流標尺比例至血流頻譜能完整地顯示在屏幕中,加快屏幕掃描速度,確定快速傅立葉轉換(FFT)時間窗覆蓋率>60%,設定自動檢測的分貝閾值(6dB)或可信限。

          7)微栓子信號記錄方式:由于微栓子自動監測技術尚未完全成熟,在監測過程中采用自動+手動方式。啟動自動監護軟件后,如果聽到或看到可疑的未被自動監測系統識別為微栓子信號的事件,通過手動記錄。

          8)監測時間:有癥狀患者持續監測記錄30 min,無癥狀的 3060 min。

          9)微栓子的確認:脫機狀態下回放記錄到的全部可疑信號,逐個鑒別。

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          3、檢測分析指標

          1)微栓子信號:短時程<300 ms,信號強度大于或等于背景3dB,單方向出現在頻譜中,伴有尖銳的鳥鳴音,應用雙深度探頭監測時在雙深度之間有時間差,應用M波功能模式則微栓子信號會留下一道斜行的高強度軌跡,而偽差信號呈雙向,出現在基線上下方,音頻較低,雙深度探頭監測時在雙深度之間沒有時間差。

          2)當監測動脈如大腦中動脈是微栓子的起源時,需要觀察在記錄到微栓子時是否同時有血流速度或頻譜形態的變化。

          4、注意事項

          因為微栓子最后的確定標準是專家而不是機器,因此初次進行微栓子監測的操作者最好經過培訓,學會識別微栓子信號與偽差;每次監測時間要適當。

          第二章 經顱彩色多普勒超聲檢查指南

          一、目的

          經顱彩色多普勒超聲Transcranial color-code real time sonography,TCCS)是利用低頻探頭,使聲束通過成人顱骨透聲窗(顳骨嶙部、枕骨大孔、眼眶、顱骨缺損區)而顯示顱內實質血管結構,無創評價顱底血管血流動力學的檢查方法。

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          二、適應證

          1.??? 腦動靜脈畸形

          2.??? 顱內動脈

          3.??? 頸動脈海綿竇瘺

          4.??? 腦動脈狹窄和閉塞

          5.??? 煙霧病

          6.??? 硬腦膜動靜脈瘺

          7.??? 其它腦血管病。廣義上腦血管病均可用彩色多普勒超聲檢查,了解血流動力學信息。

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          三、禁忌證和局限性

          成人顱骨較厚,超聲衰減嚴重,透聲窗有限,存在一定盲區,對額、頂、枕葉及小腦的部分血管病變顯示亦較困難。

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          四、檢查前準備

          1、儀器:各種類型的彩色多普勒超聲儀均可使用,經顳窗、枕窗檢查探頭頻率為1.82.0 MHz,選用儀器配備專門經顱探條件,一般深度范圍100140mm。經眶窗探測、頸部表淺部位探測選用高頻探頭。

          2、患者:一般無需特殊準備,神志不清患者需家屬陪同,近期有腦出血患者需臨床醫生陪同。

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          五、檢查技術

          1、檢查部位及方法

          兒童及成人透聲窗采用顳、枕、眶窗及顱骨缺損區。

          顳窗:患者取側臥位,探頭置于顴弓上方,眼眶外側緣到耳前的區域,一般在耳前15cm顳骨嶙部范圍內,又可將此區劃分前、中、后3個檢測區域,稱顳前、顳中和顳后窗,一般中青年在前中窗,老年人后窗。

          探頭與顱骨表面垂直,進行橫斷面掃查,首先顯示典型中腦水平切面,二維圖像標志為心形低回聲結構,開通彩色多普勒顯示,調整彩色標尺及彩色增益到合適的信噪比,同時適當調整探頭位置及角度,尋找Willis環血管的彩色血流圖像,采用能量多普勒功能可使血管顯像更佳,然后以頻譜多普勒取樣測量血流速度參數。該透聲窗可以顯示大腦中(MCA)、大腦前(ACA)、大腦后(PCA)動脈及頸內動脈(ICA)末端。正常MCA、PCAP1段、ICA終末段為紅色血流影像,ACAPCAP2段為藍色血流影像,ICA顯示多節段的橫斷面,為圓形血流影像,面積<0.5cm2。

          枕窗:位于枕骨隆凸下23cm,項中線左右旁開2cm區域內,受檢者取俯臥位或坐位,盡量頭頸前屈,探頭置于枕外隆突下方的凹陷部位,經枕骨大孔,顯示低回聲的延腦斜切面,稍作角度和方向調整,彩色多普勒顯示“Y”字型兩側椎動脈(VA)和基底動脈(BA)。該窗主要探測VABA近段。

          眶窗:位于眼眶眼球上方。選擇高頻探頭、小器官條件,受檢者取仰臥位,眼瞼閉合,將探頭輕置于眼瞼上,聲束對準眶上裂,清晰顯示球后三角,啟用CDFI,調節速度標尺到適宜范圍,根據探頭放置位置分眶前后窗及眶斜窗,顯示眼動脈、眼靜脈、ICA虹吸部。正常的眼動脈呈紅色的血流信號,為外周血管高阻型頻譜。正常的眼上靜脈呈藍色血流影像,為低速連續的靜脈頻譜。

          經顱骨缺損處檢查,按照缺損部位采取適當的體位后,探頭輕置于缺損處,沿手術骨縫多方向轉動探頭,往往能夠清晰顯示顱內血管的全貌,獲取血流動力學資料。

          超聲造影可明顯增強經顱彩色及能量多普勒血流信號顯示強度,使因顱骨聲窗所致的衰減明顯減輕,并能明確地提高腦血管病超聲診斷正確率。造影增強彩色多普勒技術可應用于腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、顱內動脈狹窄和閉塞等腦血管病的診斷與鑒別診斷。

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          2、測量血流參數及正常值

          彩色超聲儀很難顯示大腦前、中、后動脈內徑,只能通過彩色血流顯像、頻譜形態及血流速度參數變化,了解腦血管血流動力學信息。

          正常血流頻譜圖在心動周期開始首先出現一陡直上升的曲線稱為上升支,達頂點形成頻譜圖最高峰為收縮峰(S1)。高峰后緩斜坡度下降形成下降支,約在下降支的上2/3處有一明顯向下的切跡,切跡后下降支又再次上升形成一明顯的小波峰,稱為D峰,上升支起點至切跡間為收縮期,下降支切跡至下一個心動周期上升支起點為舒張期。一些健康人尤其是青年人在收縮期下降支可見一凹陷,其后又出現稍低的收縮峰稱為血管搏動波 (S2)。

          常用觀察參數有:采樣深度、聲束角度、最大血流速度Vmax(峰值流速)、最小血流速度Vmin(舒張末期流速)、平均流速Vmean、阻力指數RI、搏動指數PI等。表1是正常人血流參數參考標準。

          1? 正常顱內動脈血流參數正常值(±s

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          六、常見腦血管病診斷標準

          1、腦動靜脈畸形

          1)多切面顯示團塊狀、網狀或其它形狀的異常五彩鑲嵌樣血流信號。

          2)朝向和/或背離探頭重疊的紊亂多普勒血流頻譜,音頻信號伴或不伴有強弱不等類似機器房樣雜音。

          3)主要供血動脈呈高速低阻頻譜,引流靜脈為搏動性血流頻譜改變(由于供血動脈的大部分壓力通過AVM病灶傳送給引流靜脈側,有時難與動脈樣頻譜鑒別)。

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          2、顱內動脈瘤

          1)彩色多普勒顯示動脈血管局部呈圓或橢圓形血流信號。

          2)與正常動脈血流相連,其內并存紅、藍血流影像呈現渦流樣流動。

          3)瘤體內呈單方向性,向上湍流頻譜。

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          3、頸內動脈海綿竇瘺

          1)患側海綿竇出現五彩樣異常血流信號。

          2)多普勒檢測顯示異常紊亂血流頻譜, 可聞及粗糙的血流音頻信號。

          3)眼上靜脈增寬,血流方向逆轉呈現低阻型動脈樣血流頻譜。

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          4、顱內血管狹窄或閉塞

          1)狹窄處血流束變細,色彩明亮或五彩相間,典型者呈束腰征;狹窄較重者出現彩色血流信號連續性中斷。血管閉塞者,聲窗良好,在其他血管顯像良好的情況下,閉塞血管不顯像。

          2)輕度狹窄只表現為速度的相對增高,彩色血流束分布形態基本正常;中-重度狹窄血流速度明顯增高,出現五彩相間的湍流血流影像;極重度或狹窄節段較長時血流速度相對下降,彩色血流信號無明顯的中心亮帶,無典型流速增快特征,血流頻譜形態異常。

          5、煙霧病

          1)發現一側或雙側ICA末端或ACA、MCA血流信號完全消失,或有極低血流信號或階段性流速升高特征。

          2)累及PCA時,PCAACA、MCA呈相同表現,如未累及PCA,則血流速度明顯上升,阻力下降。

          3)顱外ICA、CCA阻力升高,流速下降。

          4)顱底煙霧血管呈星點樣血流信號,頻譜顯示低速低搏動血流特征。

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          6、硬腦膜動靜脈瘺

          1)彩色多普勒顯示瘺口部位表現為異常不規則團狀血流影像。

          2)內呈多方向、高速低阻的湍流頻譜。

          3)供血動脈流速異常增高,阻力指數明顯降低;引流靜脈流速增快,血流頻譜呈現低阻力動脈樣血流頻譜改變。

          4)顱外患側頸外動脈、枕動脈、顳淺動脈的流速增快,阻力指數降低。

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          七、操作注意事項

          1)腦血管疾病檢查,同一位置時間不宜過長。

          2)取樣線與彩色血流束盡量平行,取樣角度<45°。

          3)在各條血管上應每隔0.30.5cm逐點取樣,觀察各取樣點的血流頻譜形態改變。

          4)測量分析時要注意與對側同名動脈相對比。

          5)注意腦血管狹窄與腦血管痙攣的鑒別診斷。

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          八、報告基本內容和要求

          腦血管彩色多普勒超聲檢查報告包括臨床簡述、超聲描述和超聲診斷三部分,后兩者為必須內容。

          超聲描述:分別描述血管的各項血流參數(血流速度、搏動指數、阻力指數、測量角度等),病灶處描述應包括有無病變(不規則片狀血流影像等);病變范圍(單側或雙側大腦中動脈、基底動脈等);病變嚴重程度(每側病變范圍;異常血流影像的面積;血管有無狹窄、狹窄程度等);相關血流動力學變化信息(如狹窄處、狹窄前、后的血流速度;參與供血動脈;顱外段相關血管血流參數等);其他信息。

          超聲診斷:對于腦血管病的診斷,部分疾病可提供診斷性信息,主要包括定位信息和定性信息(如右側頸內動脈-海綿竇瘺,左大腦中動脈瘤等)、定量信息(如右側大腦中動脈起始段中度狹窄)等;部分疾病可提供提示性信息(如提示左側腦動靜脈畸形,左側大腦后動脈參與供血),或描述性信息(左側大腦后動脈血流速度增高,阻力明顯減低,建議進一步檢查)。

          第三章 頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查指南

          一、目的

          動脈、椎動脈及鎖骨下動脈超聲檢查可對頸部血管病變的部位、范圍、嚴重程度以及顱外腦循環異常作客觀評估。

          1、評估頸部血管正常解剖結構和血流動力學信息,血管走行是否正常,管腔有無擴張、狹窄、扭曲和受壓。

          2、評估各種原因引起的頸動脈狹窄或閉塞性病變導致血管結構及血流動力學的變化。如有無內-中膜增厚或斑塊形成、斑塊穩定性評估及動脈狹窄程度的分級。

          3、評估頸動脈狹窄介入治療后支架的位置、擴張程度、殘余狹窄及治療后相關解剖結構、血流動力學改變等信息。

          4、超聲引導下的頸動脈內膜剝脫術及術后動脈解剖結構及血流動力學改變的隨訪評估。

          5、評價鎖骨下動脈竊血綜合征。

          6、評價頸部血管的先天性發育不良。

          7、檢測動脈瘤、動靜脈瘺等血管結構及血流動力學變化。

          8、利用超聲造影檢查進一步評估斑塊的穩定性及血管狹窄的程度。

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          二、適應證

          1、正常人群或腦血管病高危人群(高血壓、糖尿病、高脂血癥等)的篩查。

          2、對腦卒中、短暫性腦缺血發作(TIA)、可逆性神經功能缺陷(RIND)、黑朦等神經系統癥狀的病人進行評價。

          3、對無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音或擬行心血管手術患者進行評價。

          4、對實施頸動脈內膜剝脫術患者進行術前、術中、術后的評價及隨訪。

          5、對實施頸部動脈、腦血管病變手術或介入治療的患者進行評價及隨訪。

          6、對不能接受腦血管造影(DSA)的患者,頸動脈超聲檢查是首選方法。

          7、對頸部搏動性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病,如頸動脈狹窄患者進行評價及隨訪。

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          三、禁忌證和局限性

          頸動脈超聲檢查通常無禁忌證。但出現以下情況時存在一定的局限性。

          1、? 重癥腦血管病、不合作患者及不能耐受檢查者。

          2、? 頸部術后傷口敷料等影響超聲檢測。

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          四、儀器設備

          彩色多普勒超聲儀。常規采用510MHz線陣探頭。部分患者頸動脈分叉位置高、血管位置較深、體型肥胖或頸部短粗,必要時可用25MHz凸陣探頭或58MHz小凸陣探頭或23.5MHz扇形(相控陣)探頭。

          術中超聲采用510MHz或更高頻率的線陣探頭。

          ?

          五、檢查前準備

          頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈超聲檢查前一般無需特殊準備。檢查前應詢問病史,如患者有無神經系統癥狀、腦缺血及頸動脈疾病的相關臨床癥狀、頸動脈支架或內膜剝脫術病史以及既往相關的影像學檢查資料。

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          六、檢查技術診斷標準

          1、正常頸動脈超聲檢查步驟:

          1)正常頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈的超聲檢查

          采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面,右側自無名動脈分叉處、左側從主動脈弓起始處開始,連續觀察頸總動脈(近、中、遠段)、頸內外動脈分叉處、頸內動脈(近、中、遠段)、頸外動脈主干及分支。

          觀察頸總動脈、頸動脈球部、頸內動脈近段血管壁的三層結構,包括內膜、中膜、外膜,測量內-中膜厚度(IMT)。

          縱切面分別在頸內、外動脈水平上下方11.5cm范圍內測量頸總動脈遠段(分叉下方)、頸總動脈球部(分叉部)、頸內動脈近段(分叉上方)直徑、動脈內-中膜厚度(IMT);觀察有無動脈硬化斑塊。

          采用彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀察上述動脈的血流充盈狀態。

          采用脈沖多普勒超聲測量頸總動脈(近段、遠段)、頸總動脈球部、頸內動脈(近段、遠段)、頸外動脈的峰值、舒張末期血流速度并計算頸內動脈與頸總動脈(或狹窄遠端頸內動脈)流速比值,分析血流頻譜特征并鑒別頸內外動脈(表1

          1? 頸內、外動脈的鑒別??

          2)正常椎動脈的超聲檢查步驟

          椎動脈的檢測應包括頸段(V1段)、椎間段(V2段)、枕段(V3段),觀察椎動脈的灰階圖像,測量V1段(特別是開口處)、V2段(C2C6)血管直徑。

          CDFI或能量多普勒顯像觀察椎動脈從V1V3全程血流充盈狀態及走形。

          以脈沖多普勒超聲檢測V1、V2、V3血流頻譜及測量V1、V2的峰值及舒張末期流速。

          3)正常鎖骨下動脈的超聲檢查步驟

          以灰階顯像從無名動脈上行或從頸總動脈下行觀察左、右側鎖骨下動脈血管結構,測量相關血管內徑。

          CDFI觀察鎖骨下動脈血流充盈情況。

          以脈沖多普勒超聲檢測鎖骨下動脈的血流頻譜,測量收縮期峰值及舒張末期血流速度,血管狹窄時要注意鑒別狹窄的位置與椎動脈開口水平的關系。

          4)存儲動脈病變部位的灰階、彩色多普勒、頻譜多普勒圖像。

          5)常規頸動脈超聲檢查報告內容

          雙側頸總動脈、球部、頸內動脈近段、椎動脈、鎖骨下動脈管徑、內膜、斑塊位置、大小、形態、回聲特征。

          上述檢測動脈各部位血流速度檢測結果分析。

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          2、頸動脈狹窄診斷標準

          1IMT及斑塊的界定? 頸動脈內-中膜厚度≥1.0mm為內膜增厚,局限性內-中膜厚度≥1.5mm定義為斑塊。

          2)斑塊的評價

          1)根據斑塊聲學特征:

          均質回聲斑塊:分低回聲、等回聲及強回聲斑塊。

          不均質回聲斑塊:斑塊內部包含強、中、低回聲。

          2)根據斑塊形態學特征:

          規則型:如扁平斑塊,基底較寬,表面纖維帽光滑,回聲均勻,形態規則。

          不規則型:如潰瘍斑塊,表面不光滑,局部組織缺損,形成火山口樣缺損。

          3)根據斑塊超聲造影后增強特點:

          易損斑塊:斑塊由周邊向內部呈密度較高的點狀及短線狀增強。

          穩定斑塊:斑塊無增強或周邊及內部呈稀疏點狀增強。

          3、頸內動脈狹窄診斷標準

          目前國際采用的標準是2003美國放射年會超聲會議公布的標準(表2)。

          2? 頸動脈狹窄超聲評價標準

          4、常見頸動脈狹窄和閉塞性病變

          1)頸內動脈狹窄、閉塞

          ? 檢測確定動脈硬化斑塊病變的位置、形態、大小、回聲特性。

          采用灰階超聲測量病變血管殘余及原始管徑及面積。

          測量狹窄近段、狹窄段、狹窄遠段(通常距狹窄段34cm處最低血流速度為取值結果)的峰值、舒張末期血流速度,計算狹窄段/狹窄近段(或遠段)比值。

          同側頸外動脈峰值、舒張末期血流速度與管徑的測量。

          鑒別血栓或斑塊造成的血管閉塞或狹窄。

          2)椎動脈狹窄和閉塞

          狹窄程度分類

          椎動脈狹窄目前國內外尚無統一的評價標準,表3為參考標準:

          3 椎動脈起始段狹窄評價標準

          閉塞分類

          A、全程閉塞?

          B、節段閉塞?

          C、顱內段閉塞

          3)鎖骨下動脈狹窄和閉塞

          狹窄程度分類

          A、狹窄小于50%? 局部血流速度稍高于健側,但頻譜形態正常。當狹窄率接近50%時,患側椎動脈收縮期加速度時間延長,收縮峰出現小切跡頻譜特征。

          B、狹窄50%69%? 狹窄段血流速度高于健側,頻譜改變。同側椎動脈表現為收縮期達峰時間延長,伴切跡加深或低速逆轉血流信號。健側椎動脈血流速度相對升高。

          C、狹窄70%99%? 狹窄段血流速度明顯升高,頻譜改變?;紓茸祫用}出現典型的振蕩型頻譜。當狹窄≥90%時,患側椎動脈以逆轉的負向血流信號為主,舒張期正向血流信號微弱。

          D、鎖骨下動脈閉塞(開口處)? 血管腔內充填均質或不均質回聲,血流信號消失,開口以遠探及低速低阻力類似顱內動脈血流信號?;紓茸祫用}血流方向完全逆轉。

          鎖骨下動脈竊血分級

          級:隱匿型竊血

          級:部分型竊血

          級:完全型竊血

          七、操作注意事項

          1、注意儀器的調節,包括聚焦、灰階及彩色多普勒增益、脈沖重復頻率、濾波等。多普勒超聲檢測血流速度時一定要注意聲束與血流之間的角度≤60°。

          2、注意重度狹窄與閉塞的鑒別。

          3、對于重度狹窄或可疑閉塞的血管病變可采用能量多普勒超聲檢測微弱血流信號。

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          八、報告基本內容和要求

          應包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分,前兩者為必須內容。以頸動脈粥樣硬化為例具體闡述如下:

          1、超聲描述:

          常規超聲描述:應包括病變的位置、大小、范圍、數量(如內-中膜厚度、斑塊等)、病變程度(有無狹窄;狹窄程度;有無閉塞及側支循環情況)及相關信息。

          2、超聲診斷:

          包括定位、定性、定量(狹窄程度)、診斷結論。


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