中國內鏡超聲引導下細針穿刺臨床應用指南

內鏡超聲引導下的細針吸取細胞學檢查(endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA)應用于臨床診斷已近20年，成為許多疾病的重要診斷依據。近年來國內廣泛開展了此種檢查術。為了提高EUS-FNA的陽性率，規范EUS-FNA的操作，制定中國EUS-FNA的臨床應用指南，以供臨床醫師參考。

1．確定患者是否符合EUS-FNA的適應證，有無禁忌證。

2．復習全部的影像學檢查，如CT、MRI、體表超聲及內鏡檢查。

3．了解患者有無凝血功能障礙。

4．向患者交代EUS-FNA的檢查目的及風險，簽署知情同意書。

5．檢查前一天晚8點開始禁食，當日空腹檢查。

6．血小板計數不低于80×10⁹/L，凝血酶原時間比值(INR)<1.5。

7．術前部分抗凝藥須停用。

8．咽部的麻醉可口服含有消泡劑的利多卡因或達克羅寧膠漿，也可加用單獨的去黏液劑。為減輕患者痛苦，檢查過程中可以注射0.5～2 mg，或聯合阿片類藥物(哌替啶/)進行鎮靜。如果有麻醉醫師在場，還可以實施全身麻醉。常常采用靜脈注射丙泊酚的非氣管插管的麻醉方式。

1．術前準備好穿刺針與負壓注射器，也可以用一次性注射器代替。初學者建議備好穿刺針與負壓注射器后，將穿刺針插入并安置于內鏡腔道內，調節穿刺針外鞘長度，使之處于合適的長度，鎖住安全鎖。取出穿刺針，插入超聲內鏡對患者行檢查，顯示病變，并選擇合適的穿刺位置，應用彩色多普勒功能掃查穿刺區域內的血管，以避免誤傷血管。

2．將穿刺針縮回外鞘并鎖定，將針連同外鞘插入超聲內鏡工作管道，穿刺針手柄固定于內鏡工作管道外口。

3．確定穿刺位置，解除手柄上的鎖，推進穿刺針約1 cm直至在聲像圖上見到抵住消化道壁的針尖。在聲像圖上針尖顯示為線狀強回聲，并可有金屬產生的"彗星尾" 。

4．如穿刺針為球形頭針芯，則需后退針芯幾毫米，使針尖銳利。

5．在超聲引導下將穿刺針刺入目標。

6．當針尖進入目標內，如使用穿刺針為球形頭針芯，需將針芯插回原來的位置，將針道內混入的不需要的組織排除，然后徹底拔出針芯；如使用穿刺針為楔形頭針芯，直接拔出針芯。

7．連接已準備好的負壓注射器，打開負壓閥。在EUS的監視下，保持針尖在病灶中，來回提插。為了提高穿刺陽性率，在提插操作中每次進針時稍微更改穿刺方向，使穿刺路徑在病變內形成扇形。

8．每針結束后，緩慢釋放負壓，拔出穿刺針。

9．對EUS-FNA取得的組織進行處理，根據用于組織學評估還是細胞學評估選擇相應的處理方法。觀察取材量，決定是否重復操作和重復操作時在組織內提插的次數，原則上應重復2到3次操作。如有快速現場病理評估的幫助，可判斷取材是否充足，增加EUS-FNA的準確性。

10．檢查結束后需密切觀察患者是否有并發癥發生(出血、穿孔、胰腺炎和感染等)。目前尚缺乏術后是否應當應用質子泵抑制劑的研究。同樣抗生素也不在穿刺術后常規應用。在囊性病變穿刺前可酌情預防性應用抗生素。

如果不使用針芯進行穿刺，以上步驟4和6可省略。對于細胞學評估，為減少混血可考慮不使用負壓或使用較小負壓(如在穿刺過程中進行慢提針芯操作)。如果想提高取材量，可采用針道內預先充滿生理鹽水的方式替代空氣負壓來提高穿刺組織量(濕法)。

黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)是內鏡檢查常見疾病，SMT無論良惡性，內鏡表現都極為相似，大部分為表面光滑的隆起性病變。SMT是個傳統的名詞，近年來許多內鏡超聲學者更傾向于統稱其為上皮下病變(subepithelial ?lesion)。大部分情況下在臨床應用中這兩個名詞所指疾病并無區別。迄今為止，EUS是診斷SMT的首選方法。但并不是所有SMT均需要行FNA。針對SMT實施EUS-FNA應綜合考慮以下因素，包括臨床癥狀、SMT特點(大小、位置和回聲特點)以及患者一般狀態。以下情況推薦使用EUS-FNA：(1)當SMT高度懷疑為胃腸間質瘤，且無法手術切除，擬行酪氨酸激酶抑制劑治療者；(2)患者既往有惡性SMT或其他惡性腫瘤病史，不能排除轉移灶；(3)根據EUS檢查、臨床癥狀或生化檢查結果高度懷疑淋巴瘤、神經內分泌腫瘤或外壓性腫瘤且暫不考慮直接切除者。

其它一些SMT，如具有典型的脂肪瘤表現或直徑較小(如<2 cm)均不應將FNA作為常規診斷手段。食管SMT約占消化道SMT的30%左右，發生于食管的SMT與消化道其它部位(胃或十二指腸)相比生物學特性有很大不同，前者更傾向于良性發展。因此對于食管SMT，EUS-FNA也不作為常規診斷手段。EUS-FNA可以提供足夠組織學及細胞學診斷，但有時難以滿足免疫組化的診斷要求，而免疫組化常常用來區分胃腸間質瘤和其它間質來源腫瘤。對于SMT也可以考慮內鏡下完整切除后送檢。

上消化道內的惡性彌漫性胃壁增厚包括硬癌(scirrhous type cancer)，淋巴瘤或其它腫瘤胃壁內轉移灶，后兩者少見。良性病變包括嗜酸細胞性胃腸炎、卓-艾綜合征、Ménétrier病以及克羅恩病、結核和淀粉樣變。EUS的影像檢查對胃內此類疾病鑒別具有較高準確率。這類疾病表面活檢假陰性率較高，較常使用的方式為深挖活檢，但是總體準確率尚無研究數據。關于EUS-FNA對消化道壁彌漫性增厚診斷的研究也比較少。已有的研究提示EUS-FNA對此類疾病的檢出率約60%，因此對于需要取得病理學診斷的胃壁彌漫性增厚，如果深挖活檢結果不理想，也可行EUS-FNA。

對于胰腺癌的診斷EUS-FNA具有極高的準確率，是胰腺腫瘤進行病理學診斷的首選方式。對于大多數胰腺腫瘤，EUS-FNA都可以提供足夠的組織進行病理評估。在近期的一個薈萃分析中，其總體敏感度和特異度可分別達到85%和98%。實施EUS-FNA可見于以下幾種情況：

(1)輔助化療或姑息性放化療前，需要病理學診斷，首選EUS-FNA。穿刺部位可以是胰腺癌原發灶或轉移灶。與體表超聲及CT引導下的細針穿刺相比，EUS-FNA檢出率更高，特別是較小病變。同時，EUS-FNA還可以診斷被體表超聲或CT忽略的遠處淋巴結、腹膜或肝臟的轉移。

(2)如果首次細針穿刺(包括US、CT或EUS引導下)結果陰性，可重復行EUS-FNA提高診斷率。

(3)胰腺良惡性病變的鑒別是許多影像診斷難點，單純依靠影像學特點鑒別這兩類疾病的特異性差。因此如果需要對懷疑胰腺癌的病變進行病理學診斷，首選EUS-FNA。

(4)對于手術已經無法切除的胰腺癌，EUS發現可疑轉移灶，可以行EUS-FNA輔助分期診斷。

(5)對于可切除的胰腺癌，術前FNA的必要性和意義從2011年以來觀點發生了很大的轉變。在2011年歐洲消化道內鏡學會的指南中認為FNA對胰腺癌具有較低的陰性預測值，因此不建議胰腺癌術前實施細針穿刺。然而，近年來一些大規模的臨床研究具有相反的結論，術前實施EUS-FNA可提高整體生存率和癌癥相關生存，與術后胃和腹膜轉移不相關。這些研究都傾向于術前的EUS-FNA有助于改善預后。因此對胰腺癌術前推薦進行EUS-FNA。

(6)自身免疫性胰腺炎(AIP)分為2型，其病理學診斷依靠手術或切割式穿刺活檢取得標本。EUS-FNA對AIP的診斷敏感度較低，特異度較高，可除外胰腺腫瘤。目前尚無使用不同型號穿刺針診斷AIP的研究。如果懷疑AIP應盡可能取得較多的組織進行病理學診斷，所以現有文獻主要是使用19 G穿刺針進行穿刺的研究。

(7)胰腺神經內分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasmas，pNENs)占胰腺腫瘤2%～3%。根據Ki67染色或有絲分裂率，pNENs可分為NET-G1，G2和NEC。細針穿刺的診斷率較高，與術后病理符合率可達到77.0%～89.5%。

(8)其他一些胰腺實性腫物，如結核等，單純的影像學診斷比較困難，均可考慮實施EUS-FNA。

胰腺囊性病變(pancreatic?cystic lesions，PCLs)包括腫瘤性的和非腫瘤性，腫瘤性PCLs(約占60%)包括導管內狀黏液瘤(IPMN)，黏液性囊性腫瘤(MCN)，漿液性囊性腫瘤(SCN)，實性假狀瘤(SPT)和實性腫瘤的囊性變；非腫瘤性PCLs包括先天囊腫(囊性纖維化)，囊性潴留，淋巴上皮囊腫(lymphoepithelial cyst，LEC)，表皮樣囊腫及假性囊腫等。準確的對以上囊性病變進行鑒別是十分重要的，避免對良性病變過度治療的同時也要對潛在惡性病變實施密切觀察，及時干預治療。盡管影像學技術不斷發展，對于PCLs的鑒別仍有一定難度，有研究發現手術切除囊性病變有20%為良性。CT對PCLs診斷敏感度不足70%，MRI與CT相比可更好的顯示病變與胰管是否相互交通，診斷率略有增高。EUS則可以更加清晰的顯示PCLs的形態及與胰管的關系，提高了囊性病變的診斷準確率。但EUS-FNA吸取囊液進行生化和細胞學檢測可以幫助鑒別各種類型的胰腺囊性病變，提高診斷率。

吸取囊液主要進行細胞學檢查、黏度檢查、CEA檢測及淀粉酶檢測。進行囊液檢測，吸取量必須>1 ml。如果囊液CEA明顯增高，提示黏液性囊性腫瘤。在2004年的一項多中心研究中將CEA>192 ng/ml定為MCN的診斷標準，并且認為這一診斷準確率要高于細胞學診斷和單純的EUS形態學診斷。我們在臨床應用中可參考此標準進行判定。此外，如果吸取囊液黏稠并可見拉絲，常常提示黏液性病變，而呈黏液性病變多提示惡性或潛在惡性。如果囊液呈漿液性，多為良性的漿液性囊腺瘤或單純性囊腫。如果抽取液淀粉酶含量很高，CEA含量很低，提示假性囊腫；相反如果淀粉酶含量極低，有可能系單純性囊腫或囊性腫瘤。囊液的細胞學檢測也常應用于囊性病變的鑒別，但準確率與EUS形態學檢查相似(59%和51%)。有人認為EUS引導下的囊壁刷檢的診斷率更高一些，但是常伴隨嚴重的并發癥，因此不能常規使用。

對于后縱隔的實性病變，EUS-FNA具有很高的準確率。FNA大大增加了EUS對縱隔腫大淋巴結診斷的特異性。EUS-FNA能為大部分來源不清的縱隔實性病變治療提供診斷信息。其并發癥發生率要比經縱隔鏡或CT引導下經皮穿刺低很多。對于縱隔囊性病變，EUS-FNA可引起嚴重的感染。這一類感染不能通過預防性使用抗生素而避免，并且通常穿刺結果對治療影響不大。因此不建議對縱隔囊性病變進行常規細針穿刺。

由于縱隔內重要臟器較多，縱隔EUS-FNA要求操作者技術熟練、圖像解析和認證準確，進針時盡量避免爆發式出針。另外，對肺部及縱隔占位病變進行EUS-FNA穿刺之前，應當評估患者的心肺功能，操作時監測血氧，避免操作過程中出現患者窒息。

6-12 略。

對于穿刺時是否使用負壓，目前觀點尚不統一。負壓有可能造成標本混血較多而影響細胞學診斷結果。對胰腺腫瘤同時進行EUS-FNA的組織學和細胞學評估可以提高檢出率和診斷敏感性。對于細胞學評估，為減少混血可考慮不使用負壓或使用較小負壓(如慢提針芯操作)。在取得組織學標本時，為提高組織量需要一定負壓，使用高負壓的組織獲得量和診斷準確性明顯優于低負壓。此外使用濕法也可在一定程度上提高組織量。組織學評估優勢還包括可以進行免疫組化染色，從而診斷特定的腫瘤類型，在今后精準醫療中將有更為重要的作用。已有的臨床隨機對照研究證實負壓并不能增加淋巴結穿刺的診斷準確性；并且負壓容易使淋巴結穿刺標本混血而污染標本，所以建議不使用負壓吸引。

近年多個臨床中心都針對細針穿刺中是否使用針芯進行了對比研究，結果是相似的?？傮w來說是否使用針芯進行細針穿刺并不影響病變檢出率及取得標本的質量。此外，通過隨機對照臨床研究也證實，在將標本從針腔內推出時，使用緩慢注入空氣推送優于采用針芯推送。

穿刺針包括19 G、22 G和25 G。對于哪種型號穿刺針診斷率更高目前仍缺乏高級別的研究。普遍接受的觀點是19 G穿刺針常常用來進行EUS引導下的介入治療；22 G穿刺針常常用來獲取組織標本進行診斷。近幾年來，隨著快速現場病理評估(rapid on-site evaluation，ROSE)及細胞學診斷越來越被重視(尤其是胰腺實性腫物的診斷中體現出的巨大應用價值)，25 G穿刺針的使用也越來越廣泛。許多專家認為25 G穿刺針是進行胰腺癌診斷理想的穿刺針，但僅僅是以細胞學診斷為主時具有優勢。此外，穿刺針的操控性也是要考慮的因素，針越粗越不利于在十二指腸進行穿刺操作，所以單從型號考慮22 G或25 G適合于經十二指腸穿刺操作。當進行囊性病變穿刺，如果懷疑囊液可能為黏液性，選擇19 G更利于吸取囊液。

根據肉眼所見來評估EUS-FNA取得的組織量是否足夠進行細胞學評估是不可靠的。由于腫瘤周圍結構復雜，EUS-FNA可能過多的抽吸到無代表性的組織，如抽吸到過多的血液、腫瘤周邊的正常組織、腫瘤內部的壞死組織等，從而干擾正常的診斷。有ROSE的幫助，可在操作過程中及時發現細胞取材量不足或缺乏代表性，這樣術者可以重復進行FNA以提高陽性率。有研究顯示ROSE提供的診斷與最終的細胞學診斷符合率極高。在胰腺病變穿刺中，ROSE可以減少穿刺次數，提高惡性疾病診斷敏感度和準確度。

在大多數研究中，EUS-FNA聯合ROSE的檢出率可以超過90%。這一檢出率在一些沒有ROSE研究中也可以得到。并且ROSE并不能保證EUS-FNA的高檢出率，主要還與取材質量和腫瘤的特點、操作者的經驗與技術有關。

總之，如果條件允許，有現場病理醫師的支持，無疑對內鏡超聲醫師是有幫助的。單從數據來看，對于初級細針穿刺實施者或總體檢出率低于90%的內鏡中心，應當配備ROSE以提高細針穿刺檢出率。對于沒有條件設立ROSE的內鏡中心，也可以考慮對內鏡醫師進行初步的細胞學培訓后進行現場病理評估。

在沒有ROSE的情況下，應當穿刺多少次才會取得足夠的組織？目前針對這一問題的研究較多，但大部分研究結論缺乏一致性。由于胰腺癌細針穿刺陰性預測值相對較低，有中心利用提高穿刺次數來提高診斷準確性，而這一問題，目前尚無一致性的研究結論。一部分學者認為7次左右的穿刺次數準確性較高，另外一部分認為2～3次左右已經足夠診斷。多次穿刺造成的針尖彎曲及目標組織移位是造成較多穿刺次數準確度下降的原因。對于淋巴結、肝臟和胰腺囊性病變的結論相對一致：推薦淋巴結、肝臟3次；胰腺實性病變至少5次；胰腺囊性病變1次。即便是相同的穿刺次數，由于操作方法不同，結果也可出現差異，如采用扇形穿刺手法，擴大了穿刺范圍，有助于提高穿刺陽性率。

這一指南的制定基于文獻回顧和中國內鏡專家共識。但是，臨床疾病復雜多變，需要內鏡醫師根據實際情況實施EUS-FNA。內鏡醫學發展極快，新的研究結果不斷涌現，本指南觀點也會在將來不斷更新與補充。

參與制定本指南的專家(按姓氏漢語拼音排序)：崔毅(中山大學附屬第一醫院消化內科)；丁震(武漢協和醫院消化內科)；葛楠(中國醫科大學附屬盛京醫院內鏡中心)；郝建宇(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院消化內科)；金震東(第二軍醫大學長海醫院消化內科)；；李文(天津市人民醫院消化內科)；年衛東(北京大學第一醫院普外科)；孫思予(中國醫科大學附屬盛京醫院內鏡中心)；王邦茂(天津醫科大學腫瘤醫院消化內科)；王貴齊(中國醫學科學院腫瘤醫院內鏡科)；許國強(浙江大學醫學院附屬第一醫院消化內科)；楊愛明(北京協和醫院消化內科)；楊秀疆(復旦大學附屬腫瘤醫院內鏡中心)；張筱鳳(杭州市第一人民醫院消化內科)；鐘良(復旦大學附屬華山醫院消化內科)；鐘寧(山東齊魯醫院消化內科)；諸琦(上海百順醫療集團)；鄒曉平(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化內科)

執筆者：葛楠(中國醫科大學附屬盛京醫院內鏡中心)；孫思予(中國醫科大學附屬盛京醫院內鏡中心)；金震東(第二軍醫大學長海醫院消化內科)

本文來源：節選自《中華消化內鏡雜志》 2017,34(01): 3-13.?

轉自：中華醫學網