休克搶救,鎖骨下靜脈穿刺不成功怎么辦?

深靜脈置管是休克等危重癥搶救的重要措施。目前，臨床上常選擇股靜脈、頸內靜脈以及鎖骨下靜脈作為穿刺血管。? ? ? ?

作者：陳都 凌曉 李小勤 徐峰 蘇州大學附屬第一醫院急診科

來源：醫學界急診與重癥頻道

鎖骨下靜脈置管因其感染發生率低、方便護理、患者舒適性好等優點被較多醫生認為是較好的選擇。但因其有鎖骨遮擋因而不適合超聲引導，臨床上多采用盲穿法。當操作者經驗不足時，盲穿容易造成氣胸、血胸等嚴重并發癥，尤其是血胸如不能及時發現并處理將導致災難性后果。

那么有沒有更好的選擇呢？答案是肯定的。

隨著床旁超聲技術的應用，越來越多的醫生發現了超聲引導深靜脈穿刺更安全、更快速。鎖骨下靜脈向外延伸過第一肋骨后為腋靜脈（圖1），該靜脈管腔粗大且無鎖骨遮擋，方便超聲掃查。

圖1 腋靜脈解剖：鎖骨下靜脈向外過第一肋骨延伸為腋靜脈（Axillary vein）

① 腋靜脈位置較表淺且有肋骨作為屏障，穿刺進入胸腔的可能性極低，不易造成氣胸；

② 腋靜脈與鎖骨下靜脈匯合處與動脈距離較遠所以誤穿動脈幾率比較低；

③ 如果誤傷腋動脈，因無骨性組織遮擋較鎖骨下靜脈容易壓迫止血；

④ 胸前區皮膚活動少且清潔，便于導管固定及術后護理；

⑤ 住院期間患者可自由活動，導管不易打折且無明顯不適。

有研究表明，與鎖骨下靜脈相比超聲引導腋靜脈置管能有效提高穿刺成功率、減少穿刺針數、降低并發癥的發生率，置管過程中還可觀察導管的走向及時糾正導管異位，提高了中心靜脈穿刺的安全性和準確性，值得在臨床推廣應用^[1]。我科目前在急診搶救室常規開展實時超聲引導下腋靜脈穿刺置管術，取得了較好的臨床效果，報道如下：

臨床案例

患者中年女性，因“高熱兩天”入院，入院體溫超過 40 度伴意識障礙，外院給予抗感染、補液等治療后仍有頑固性低血壓，入院診斷“膿毒癥休克”，立即行實時超聲引導下腋靜脈穿刺置管術建立深靜脈通道（圖2），積極抗感染、補液的同時經腋靜脈輸注激素及血管活性藥物。

圖2 實時超聲引導下腋靜脈穿刺置管術建立深靜脈通道，更安全、更快速

經治療，患者血壓回升，癥狀好轉，意識轉清。操作過程中可實時觀察穿刺針位置（圖3），一次性進入腋靜脈，操作過程安全快速（圖4）。

圖3 采用平面內引導可以觀察到穿刺針進入腋靜脈全過程

圖4 術后對同側胸腔行M超掃查見肺部呈現“沙灘征”，提示無氣胸發生

操作要點

1. 該操作應使用高頻線陣探頭，術前調節好合適的深度、增益，操作過程中使用無菌套包裹探頭。

2. 術前對腋靜脈、腋動脈行短軸、長軸等多角度掃查，初步了解其位置、走向及毗鄰關系，確定穿刺點。

3. 建議采用平面內引導，以便能實時觀察到針尖位置。

4. 探頭按壓力度適中，過輕易造成圖像不佳、探頭晃動，過重易壓閉腋靜脈管腔。

5. 進針過程不必帶負壓，可在針尖進入血管后再回抽確認。

6. 置入導絲后可再次超聲掃查確定導絲走行在腋靜脈內。

7. 術畢常規掃查排除氣胸及局部血腫。

參考文獻

[1] 徐稼軒，王宏志，任宏，等. 超聲引導經腋靜脈中心靜脈置管的應用[J]. 中華臨床營養雜志,2013,21(3):163-167.

（本文為醫學界急診與重癥頻道原創，轉載須經授權）

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