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          北京物流信息聯盟

          圍手術期中心靜脈監測專家共識(2014)(附專題講座)

          新青年麻醉論壇 2022-07-20 09:10:51

          圍手術期中心靜脈監測專家共識(2014)

          王袁(共同執筆人),王海英(共同執筆人),王祥瑞,馮藝,劉克玄,嚴敏,夏中元,顧爾偉,喻田(負責人)

          一、概述

          中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)是指上腔靜脈或下腔靜脈近右心房入口處的壓力或右心房壓力,正常值為125pxH2O~300pxH2O,主要反映右心室前負荷及回心血量的排出能力。CVP值的高低與靜脈回心血量、肺血管阻力及右心功能等有關,但并不能反映左心功能。


          二、監測前評估

          中心靜脈壓力監測是圍手術期觀察患者生命體征的重要監測技術。其主要適應證及禁忌證如下:

          (一)適應證

          術前存在嚴重創傷、脫水、休克、失血量較大、急性循環功能衰竭等;

          行較大手術、手術復雜或時間長、預計術中有體液或血液丟失;

          手術本身可引起血流動力學的顯著改變;

          術中需施行血液稀釋或控制性降壓;

          在難以評估尿量情況下(如腎衰竭患者),需置入中心靜脈導管進行容量評估;

          建立外周靜脈通路困難或患者需要迅速補充血容量,而外周不能滿足補液需要;

          術后需長期輸液或靜脈抗生素治療,以及全胃腸外營養治療;

          需經中心靜脈導管植入心臟臨時起搏器;

          需要反復采取血樣或臨時行血液透析;

          其他 如預計術中出現空氣栓塞發生率較高或需要抽吸氣栓等。

          (二)禁忌證

          1.穿刺部位存在感染;

          2.患有上腔靜脈綜合征,不能行上肢靜脈或頸內靜脈穿刺置管;

          3.近期安裝過起搏器的患者慎用;

          4.凝血功能障礙患者為相對禁忌證。


          三、監測前準備

          根據美國麻醉醫師學會(ASA)發布在2012年3月出版的《麻醉學》(Anesthesiology)雜志上的中心靜脈穿刺置管實踐指南,中心靜脈穿刺置管前準備主要包括以下幾方面:

          簽署知情同意書;

          必須在無菌環境中進行中心靜脈穿刺置管;

          準備標準化的壓力監測裝置,如:中心靜脈導管穿刺包、無菌手套、消毒液、注射器、穿刺針、導引鋼絲、深靜脈導管、皮膚擴張器、無菌鹽水、縫皮針、縫合線、壓力袋、一次性換能器、監測設備等;

          中心靜脈穿刺徑路包括:頸內靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈等,其中頸內靜脈和鎖骨下靜脈最為常用。臨床實踐中,需根據患者病情及操作者的臨床經驗來選擇最適宜的方法。

          頸內靜脈徑路

          頸內靜脈位于頸總動脈外側、胸鎖乳突肌深面。由于右側頸內靜脈角度較平直,故更利于導管置入。同時,由于左側進針易損傷胸導管或胸膜頂,而右側解剖位置變異少、易于確認、標識明顯,故臨床上常選擇右側頸內靜脈作為穿刺點??刹捎们奥?、中路和后路三種方法,分別為:⑴胸鎖乳突肌前緣中點、頸總動脈外側;⑵胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭交匯點即頸動脈三角頂點,將頸動脈推向內側,針軸與皮膚呈30°~45°,針尖指向同側乳頭;⑶乳突與鎖骨中內1/3交點連線與胸鎖乳突肌外緣之交點,相當于環狀軟骨水平,針尖向鎖骨切跡—右胸鎖關節方向。

          患者頭偏向左側,可在右肩下墊一薄枕,然后置頭低位15°~30°,避免頭過度后仰和左偏,以保證穿刺時不易進入空氣。常規消毒鋪巾。如患者清醒,先行局部浸潤麻醉。定位后,使用試探針穿刺,邊進針邊回抽,進針數厘米即可見回血。若進針75px仍未見回血,則保持負壓將穿刺針緩慢回抽至皮下,輕微改變角度重新進針穿刺。成功進入靜脈后應確認方向、角度和進針深度,然后拔出試探針,也可將針留在原位置。再使用穿刺針按試探針穿刺方向刺入頸內靜脈,即可見回血,回抽通暢,則從針腔內放入導絲,插入過程中應密切注意心電圖變化,避免導絲過深引起心律失常。再固定導絲退出穿刺針,壓迫穿刺點,順導絲放入擴張器,擴張皮下后置入導管,成人置管深度為12~375px?;亓餮和〞澈罂p合固定并用保護膜保護,連接中心靜脈壓測壓管或輸液器。測壓管需用肝素生理鹽水沖洗排氣。

          鎖骨下靜脈徑路

          鎖骨下靜脈穿刺有鎖骨上和鎖骨下兩種穿刺法,現臨床常采用鎖骨下法。

          鎖骨下穿刺置管法 穿刺常取右側鎖骨下靜脈,患者仰臥,頭偏向左側,肩部墊高,上肢緊貼體側,保持鎖骨向前,使鎖骨間隙張開便于進針。常規消毒鋪巾后,選擇穿刺點在鎖骨中、外1/3交界點、中點或鎖骨中、內1/3交界點,鎖骨下25px處。穿刺針指向同側胸鎖關節外側,經過鎖骨與第一肋骨間隙即穿入鎖骨下靜脈。注射器內始終保持負壓,緩慢進針,見回血通暢后,按頸內靜脈所述置管步驟操作。

          2. 鎖骨上穿刺置管法 與鎖骨下穿刺法不同主要在于:患者取頭低腳高仰臥位,使鎖骨上窩顯露出來。選擇胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側緣,鎖骨上約1.0 cm為穿刺點,穿刺針與矢狀面呈30°~ 45°角,冠狀面水平或呈10°~ 15°角,針尖指向胸鎖關節。其余步驟同鎖骨下穿刺置管法。


          四、中心靜脈壓力測定

          中心靜脈壓力測定包括水柱法和換能器法。鑒于換能器連續測壓較為準確直觀,現常用于臨床。

          (一)傳感器零點設置原則

          準備肝素鹽水袋,并放入壓力袋,充氣加壓。用肝素鹽水沖洗換能器及相連的延長管以排氣。穿刺成功后,將換能器相連延長管與中心靜脈導管連接,并將換能器與相應監測儀導線相連,打開換能器三通并與大氣相通,以一個大氣壓為零點調零。待患者擺好體位后,固定換能器位置與腋中線第四肋間水平(右心房水平)一致。

          (二)影響壓力讀數準確性的因素

          1.導管置入深度 導管位置過深,可致CVP壓力值偏低;位置過淺,CVP值偏高??刹捎糜跋駥W技術確定置入導管位置。

          2.操作者管理 如操作者不熟悉,致置管后未及時接通液體;或測壓管道中有氣泡存在,未及時排氣;甚至管道接頭松動、漏液。

          3.零點定位 臨床一般以右心房中部水平作為標準零點。保持心臟與床平行,才能保證測定零點的正確。

          4.心功能、血容量和血管張力(見后表1)。

          5.胸內壓 機械通氣,患者咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術因素均可通過改變胸內壓影響中心靜脈壓的數值。

          6.測壓系統的通暢度 測壓時,如血液返流、液體粘稠、血凝塊等因素均可造成通道不暢,影響測壓值的準確性。故臨床常采用肝素鹽水間斷沖洗以保證測壓系統的通暢。


          五.CVP壓力波形的組成及臨床意義

          (一)CVP壓力波形的組成

          CVP主要反映右心房內壓的變化,CVP波形一般由正向波a、c、v和負向波x、y共5個波組成(見圖1)。

          1.a波 位于ECG的P波之后,反映右心房收縮功能,其作用是在右心室舒張末期向右心室排血。

          2.c波 位于QRS波之后,是由于右心室收縮,三尖瓣關閉并向右心房突入,而導致右心房壓力一過性增高所致。

          3. x波 在c波之后,隨著右心室的繼續收縮,右心房開始舒張,使右心房壓快速下降所致。

          4.v波 位于x波之后,是由于右心房舒張,快速充盈的結果。5. y波 位于v波之后,是由于三尖瓣開放,右心房血快速排

          空所致。

          (二)CVP壓力波形變化的臨床意義

          1.在竇性心動過速時,a、c波融合;當心房纖顫時,a波消失;

          2. 右房排空受阻時,a波增高變大,多見于右心室肥厚、三尖瓣狹窄、急性肺損傷、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、縮窄性心包炎、肺動脈高壓等;三尖瓣返流時v波增大;

          3.右心室順應性下降時a、v波增大;

          4.在急性心包填塞時,x波變陡峭,而y波變平坦。


          六.監測CVP的臨床意義

          臨床監測CVP主要用于評估回心血容量與右心射血功能,CVP正常范圍為 125pxH2O~300pxH2O,小于5 cmH2O 表示循環容量不足,大于15 cmH2O,提示右心功能不全或容量超負荷,臨床上應動態地觀察CVP的變化,同時結合動脈血壓來綜合判斷(見表1)。測定CVP應注意及時完成零點校正。

          表6-2 CVP與心功能的關系及處理

          CVP

          血壓

          原因

          處理原則

          血容量嚴重不足

          充分補液

          正常

          血容量不足

          適當補液

          心功能不全

          或 血容量相對過多

          強心,利尿,糾正酸中毒,舒張血管

          正常

          容量血管過度收縮

          舒張血管

          正常

          心功能不全

          或 血容量不足

          強心、*補液試驗

          *補液試驗:取等滲鹽水250ml,于5-10分鐘內經靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變,提示血容量不足;如血壓不變而中心靜脈壓升高3-5 cmH2O則提示心功能不全。


          七.并發癥

          中心靜脈穿刺是一種侵襲性的操作,不能完全避免創傷性損害所導致的并發癥,其主要包括以下幾方面:

          (一)損傷血管、心臟,嚴重者可出現心包填塞

          其中心包填塞主要由于插入導管過深,引起右心房穿孔、心包積液所致,一旦發生,死亡率較高,但較少見。心臟填塞的主要臨床表現為:患者突然呼吸困難、發紺、煩躁不安、胸骨后疼痛、頸靜脈怒張,同時伴有低血壓、奇脈、心音低而遙遠。

          (二)氣胸、血胸或液胸

          氣胸是鎖骨下靜脈徑路發生率較高的并發癥,常由于刺破胸膜所致;血胸主要由于操作過程中穿透靜脈或動脈,刺破胸膜而形成。

          (三)出血及血腫

          常由于穿刺過程中誤傷動脈所致。因疾病需要行抗凝治療患者,血腫發生率較高,一旦發生,必要時請相關科室會診。

          (四)空氣栓塞

          在更換接頭、注射器以及檢測導管是否在大靜脈內時,空氣可能會經針孔或導管進入血管。尤其是鎖骨下靜脈穿刺時,由于靜脈壓力相對較低,吸氣時可為負壓,增加了空氣栓塞的發生機率。

          (五)血栓性靜脈炎、感染

          手術后需長時間留置導管治療的患者可能出現血栓性靜脈炎。此外,由于操作中反復穿刺,或未嚴格執行無菌操作,可發生感染。當患者出現原有疾病無法解釋的寒戰、發熱、血象增高、穿刺部位壓痛或紅腫等炎癥反應時,可考慮拔出中心靜脈導管。


          八.穿刺相關并發癥的防治

          (一)穿刺相關性感染

          1.置入中心靜脈導管時,需采用嚴格無菌技術;

          2.對于免疫功能低下者,除應嚴格執行無菌操作外,還應根據患者情況,預防性給予抗生素,但不應常規使用;

          3. 應根據感染風險、經濟成本和預期置管時間,選擇置入抗生素或氯已定和磺胺嘧啶銀等涂層導管。但是置入抗微生物涂層導管不能替代感染預防措施;

          4.穿刺點的選擇應根據臨床需求,同時兼顧穿刺位點避開被污染區或易污染區(如燒傷或被感染皮膚、鄰近氣管造口術或開放性手術傷口處)。成人盡可能選擇上身穿刺點,以降低感染發生率;

          5.使用縫線、U形釘或無菌膠帶固定導管,并應用透明封閉生物敷料以保護中心靜脈導管穿刺部位不受感染;

          6.當通過現有中心靜脈導管注射或抽吸時,每次進行操作之前,均應對導管通路口進行消毒,不使用時應關閉或遮蓋;

          7.每日檢查導管置入部位有無感染癥狀,當懷疑發生導管相關感染時,需拔除導管,更換穿刺點重新穿刺置管;

          8.應該根據臨床需求,確定導管留置時間。

          (二)機械性損傷

          1.導管穿刺位點的選擇應基于臨床需求和醫師判斷、經驗及技能。對于成人,導管穿刺位點應考慮選擇上身,以最大限度地降低血栓形成并發癥的發生危險;

          2.導管大小和型號的選擇應基于臨床需求選擇最小型號的導管;

          3.選擇Seldinger技術(穿透法)或改良的Seldinger技術(穿入法)置管應基于臨床需求和操作者的技能、經驗。在擴張器或大腔導管置入前需確定導絲在靜脈內,此時采用改良的Seldinger技術置管可以提供更穩定的靜脈通路;

          4.行穿刺置管時,可采用超聲成像引導進行血管定位和確定血管通暢性;

          5.通過引導針置入導管后,應確定導管在靜脈內,方法包括超聲、測壓法、壓力波形分析和靜脈血氣等,而不應基于血液顏色或無搏動血流判斷;

          6.導管置入后,需證實導管尖端的位置,方法包括胸片、熒光透視和連續心電圖等;

          7.若擴張器或大腔導管意外置入動脈血管,應使擴張器或導管留在原位,并立即咨詢普外科、血管科或介入放射科醫師,商量是否應手術或非手術移除導管;

          8. 肺損傷及氣胸:應嚴格掌控進針方向與深度,穿刺過程中一旦出現呼吸困難、呼吸音降低等肺受壓的癥狀,則應高度警惕,立即退出導管,行影像學檢查并作相應處理。

          對上述損傷進行評估及適當處理后,麻醉醫師與手術醫師應權衡利弊,決定是否進行擇期手術。

          參考文獻:(略) 出自中華麻醉在線網站


          相關專題講座:


          專題講座:中心靜脈穿刺置管的規范方法(宋海波博士)



          專題講座:降低中心靜脈置管并發癥(黃佳鵬博士)

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