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          專業掃盲--骨骼的CT引導活組織檢查

          醫療互動 2022-07-26 12:40:36

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          編譯:鳳凰重生

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          CT引導下穿刺活檢是一種在CT導引下對全身各部位興趣病灶(靶病灶)經皮穿刺取得病理標本而最終獲得病理診斷的非血管介入技術。因CT能清晰顯示病變大小、形態、位置、壞死空洞區,能明確顯示與臨近血管、神經等的良好解剖關系,故可精確確定進針部位、角度和深度,避免損傷血管、神經和脊髓等,從而大大提高了介入操作的安全性、成功率和病理準確率。優點是:方法簡便,對組織損傷小,出血少,較為安全、感染機會少,可在門診于局部麻醉下進行,也不影響早期治療。缺點是:取材量較少,若經驗不足或取材部位不當,未刺入靶病灶內取得有代表性的組織,則難于得出準確的結論。

          經皮針骨活檢是一種安全,準確的方法[,用于獲得組織診斷。一般而言,與脊柱相比,四肢或骨盆的病變可獲得較好的結果。經皮穿刺活檢的并發癥發生率很低(1.1%),而開放式活檢的并發癥發生率高達16%。經皮活檢有沿著針道播種惡性細胞的風險,特別是如果病變是肉瘤,那么需要在保留肢體的重建手術中整體切除腫瘤與腫瘤的針道。因此,選擇合適的針道對于保肢手術至關重要。

          徹底的活檢成像檢查是至關重要的,進一步的成像可能是必要的。由于這些因素決定了切除的范圍和保肢手術的可行性,應密切關注評估病變的程度和是否存在跳躍性病變。如果需要,成像結果應與患者癥狀和功能研究結果(如PET和骨骼掃描)相關聯。在多發病灶的患者中,選擇最易于活檢的病灶,允許最高產量和最低并發癥風險。

          多發病灶的存在也是重要的,因為與原發性骨腫瘤的活檢相比,潛在轉移的活檢有不同的考慮因素。細針抽吸(FNA)可區分轉移和良性病變;?然而,核活檢在確定原發性骨腫瘤的細胞類型和腫瘤分級方面優于FNA。原發性骨腫瘤需要考慮采用保留肢體的切除和康復的周到的經皮徑路計劃,而對于轉移瘤來說,途徑并不重要,因為播種是值得關注的問題,通常使用最短且最直接的途徑。一般來說,如果病變不是轉移性的,即如果是原發性骨腫瘤或轉移性疾病存在不確定性。

          一般而言,我們使用局部麻醉在清醒鎮靜下對患者進行所有骨活檢;?然而,兒童或不合作的患者可能需要全身麻醉。疼痛的病變,如神經源性腫瘤,或手足損傷可能需要局部神經阻滯。自由骨膜麻醉滲透通常有助于減輕疼痛。

          如果軟組織腫塊與破壞性骨損傷相關,則可以從軟組織部分取活組織檢查結果,并且如果可能的話,還應該獲得骨內骨塊部分的活組織檢查。如對比增強CT或MRI上所見的軟組織腫塊的增強區域應該被采樣,病變的中心和周邊也應該被采樣。另外,如果腫塊鈣化或骨化,最不礦化的部分取樣通常顯示最高的異型性??梢垣@得來自單個病變中的兩個或三個不同位置的活組織檢查樣品,特別是大的病變。

          足夠的活組織檢查樣品是為病理學家提供足夠的異常組織以便舒服地進行診斷的樣品。我們發現,用11號針頭,一個長的異常組織的長核已經足夠了,我們經常把這個核心分成兩塊,每一塊用于組織學和細菌學。如果病變很大,用14號或16號針頭獲得的兩個或三個核心證明是足夠的,但如果核心是用小號針頭獲得的話,可能需要五到八個或更多個核心;?我們很少獲得這樣的小組織的核心。兩個或三個部分核心計算為“單一”核心,并且所有流體吸入都經常發送用于評估。對于病變大部分病變壞死的囊性病變或病變,我們通過病變的淺表邊緣和深部邊緣獲得多個核心。

          1/照片顯示骨病變活檢三種針頭類型。

          上肢:


          三角肌和胸肌通常用于肩部重建。由于三角肌由腋下神經從后向前支配,所以整塊切除后路針可能會失去神經支配作用,并使前方肌肉功能喪失(圖2A,2B)。應通過三角肌的前三分之一接近肱骨近端病變(圖3)。應避免三角肌溝,因為這種方法可能會損害胸肌用于重建,并可能污染上肢主要神經血管束。

          2A肩關節解剖線圖

          2B/肩關節解剖線圖

          軸向(A)和冠狀(B)肩部插圖顯示活檢(綠色)允許的區域,包括前三角?。╕)。應避免用藍色標出的區域,如后三角?。∟)。注意deltopectoral溝(直箭頭),神經血管結構(曲線箭頭,A)和頭靜脈(藍色,B)。

          3/ 63歲的男子與I級軟骨母細胞瘤。

          左肩軸位CT顯示肱骨頭內硬化病變(H)的11號活檢針(箭頭)。使用通過三角肌前面部分的前路(D)。

          前臂

          橈骨和尺骨之間的骨間膜是腫瘤擴散的天然屏障。當通過伸肌室取樣病變時,不應穿過屈肌間隔,反之亦然(圖4)和5)。在皮下邊緣對尺骨進行活檢是最佳選擇;?如果這種方法是不可能的,則尺側腕伸肌或尺側腕屈肌的污染與切除后的最小發病率有關。

          4/前臂在軸向平面上的示意圖。

          骨間膜(箭頭)分隔伸?。‥)和屈?。‵)隔間。應特別小心不要傷及骨間膜,從而避免多個隔室的污染。R =橈骨,U =尺骨。

          5 / 20歲女性橈骨內軟骨瘤。

          前臂的CT圖像顯示11號針頭(箭頭),橈骨(星號)。小心不要穿過骨間膜。

          骨盆

          對于主要的骨損傷,如果可能的話,避免向后穿過臀肌和股直肌前方(圖6)。切除臀部肌肉與保留肢體的手術后的不良結果相關,因為這些肌肉在手術后提供了相當大比例的功能。通過髂骨的前方或后方途徑避免臀肌組織(圖7))。如果病變是可疑的轉移,可以使用硬件穩定而不是切除。因此,可以選擇最短路徑(圖8))。

          6?-髂骨水平(右)和下恥骨支(左)的骨盆插圖。

          必須避免臀肌群(G)和股直?。^)。理想的方法是直接進入髂骨(箭頭),無論是前或后

          7?-?74歲男性成骨細胞性骨肉瘤穿刺。

          8?-?70歲男性轉移性肺癌。

          大腿

          應避免穿過股直肌的前路(圖9))。這些伸肌的切除(特別是股直?。┰诒A糁w的手術中提供了不理想的結果。如果病變與股血管密切相連,則采用內側入路是因為內側切口有利于血管的探查。外側入路通常更符合人體工程學的可行性,避免了內側神經血管結構,尤其是如果股外側肌無血管受累時(圖10A,10B)。在大腿遠端,髕上凹陷可能向近端延伸一個不同的距離,應該與其余的膝關節一起避免。對于內側入路,我們可以提升腿部進行活檢或彎曲,從外側旋轉對側髖關節,以便于進入大腿內側。

          9?-大腿軸向

          10A?-?58歲男性轉移性腺癌MRI冠狀位。

          10B?-?58歲男性轉移性腺癌CT引導下穿刺。

          小腿

          脛骨和腓骨之間的骨間膜是腫瘤擴散的天然屏障。因為前內側脛骨是皮下的,所以可以避免兩個隔間(圖11)和12)。

          11?-小腿的插圖。

          軸位圖顯示脛骨活檢(綠色和箭頭)的最佳入口位置,避免肌肉室。T =脛骨,F =腓骨。

          12?-?52歲女性內生軟骨瘤。

          手和腳

          手和腳的復雜解剖需要與外科醫生討論活檢路線的計劃。對這些敏感區域進行活組織檢查的患者可能受益于局部神經阻滯。我們盡量避免穿過腳底或手掌(圖13)),因為這些地區對疼痛更為敏感。在CT引導的活組織檢查中,在具有少量皮下組織的結構中的初始針穩定可能是有挑戰性的(圖14))并且通常需要在針周圍的無菌毛巾用于支撐。

          13?-?34歲的女子右第一跖骨骨瘤。

          14?-橈骨內軟骨瘤的20歲女性。右前臂軸位CT掃描顯示活檢針(箭頭)。

          肋骨

          如果有相關的軟組織腫塊,肋骨活檢的診斷結果更高(圖15))。凸面表面,小體積和相鄰的肺使這些活檢具有挑戰性。切線方法而不是一個垂直于胸膜有利于最小化氣胸的風險。

          15?-?35歲的女子轉移性腎細胞癌。

          胸部軸位CT掃描顯示18號軟組織活檢針(箭頭)采樣胸壁腫塊(箭頭)

          脊柱

          典型地,使用通過椎弓根的方法對椎體損傷進行活組織檢查(圖16))。然而,如果病變的震中不能通過椎弓根進入,可考慮腰椎椎間盤入路(圖17)。向軟組織中注射鹽水可以用于使組織遠離脊柱移位,并使相鄰的肺遠離針的路徑(圖18A,18B)。

          16?-?55歲的婦女轉移性乳腺癌。椎弓根溶解病變(箭頭)使用經椎弓根方法。

          17?-?61歲的女性與結節硬化型霍奇金病的放射治療。

          8A?-?56歲轉移性肺癌女性。

          18B?-?56歲的女子與轉移性肺癌。

          19?-?45歲的男子與骨旁骨肉瘤。

          20A?-?52歲男性,II級軟骨肉瘤。

          20B。-?52歲的男子II級軟骨肉瘤。

          20C?-?52歲男性II級軟骨肉瘤。

          20D?-?52歲男性II級軟骨肉瘤。

          連續的軸向CT掃描通過骨盆與龍門角度顯示針(箭頭)傾斜CT掃描平面與遠端頭穿過腫瘤(箭頭)。

          Read More:?http://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.07.3138





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