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          下肢靜脈的超聲診斷

          超聲聯盟 2022-07-24 10:52:44

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          下肢靜脈的超聲診斷

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          一、下肢靜脈的超聲檢查技術

          1.探頭頻率

          ?一般使用5~7MHz的線陳探頭。有時,肢體粗大致使靜脈位置深在(如股淺靜脈遠心段)可使用3.5MHz的探頭。相反,淺表靜脈可使用10 MHz以上探頭。

          ?2.探測范圍

          一般情況下,下肢靜脈的超聲探測應包括股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈近心段、國靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、大隱靜脈和小隱靜脈。若臨床申請下肢深靜脈超聲檢查,則不包括淺靜脈(大、小隱靜脈)。如患者有特殊情況懷疑小腿肌間隙血栓或髂靜脈血栓時,則應檢查髂靜脈、腓腸肌靜脈(gastrocnemius veins)和比目魚肌靜脈(soleal veins)。

          3.總體探測步驟

          1)股靜脈 ?取仰臥位,身體微側向檢查側,膝關節彎曲,被檢查下肢的大腿外展外旋。股靜脈是腘靜脈的延續,先居股動脈外側,沿其上升至股三角處行于股動脈內側。先縱切顯示股總靜脈,并可見其前側與大隱靜脈相連接。然后向下對股淺靜脈及股深靜脈進行檢查??梢杂^察到股淺靜脈與股深靜脈的連接處較股動脈分叉處低數厘米。股淺靜脈遠心段位置較深,相對較難檢查,可采用前側或后側徑路來充分顯示此段靜脈。后一徑路參看國靜脈的探測方法。 ?

          2)大隱靜脈 ?大隱靜脈沿小腿內側上行,經過膝關節內側,再沿大腿內側上行,并逐漸轉向前方,最后于恥骨結節下外方3~4cm處匯入股總靜脈。除臨床特殊需要外,一般只常規檢查大隱靜脈的近心段。方法是:測量大隱靜脈內徑,觀察有無血栓及反流。探頭輕觸皮膚為宜以免影響靜脈顯示。

          3)腘靜脈 患者可取仰臥位和俯臥位,均可獲得滿意的探測效果。若患者取仰臥位,正好檢查完股靜脈,患者不用改變體位。如圖所示,患者膝關節彎曲使國窩距檢查床有一定距離。若患者取俯臥位,最好在檢查側踝部墊一小枕,使膝關節輕度屈曲,使腘靜脈處于膨脹狀態。必須注意,無論采取那一種探測體位,開始時探頭應置于股淺靜脈遠心段,以確信從前側探測徑路可能被遺漏或顯示不滿意的內收肌管裂孔處的股、國靜脈獲得清晰顯示。先縱切股、國靜脈,然后轉為橫切,從股淺靜脈遠心段一直追蹤觀察至脛腓靜脈干分叉處。

          4)小腿深靜脈(脛、腓靜脈)

          1)患者體位

          一般來說,采用仰臥位可完成小腿深靜脈的超聲檢測。況且,仰臥位適合于一些高齡或體位明顯受限而難于取俯臥位的患者。必要時,可取俯臥位,尤其是檢查小腿肌間隙靜脈時。采用小腿前外側徑路探測脛前靜脈或脛后靜脈時,患者取仰臥位,身體微側向檢查側,膝關節稍彎曲,被檢查下肢大腿外展外旋。采用小腿中后側徑路探測脛后靜脈或腓靜脈時,患者取俯臥位。

          2)探測徑路和探測方法

          脛、腓靜脈的檢查有兩條最基本的徑路:要么從膝關節開始,要么從踝關節開始。采用從膝關節開始,正好檢查完腘靜脈再向下檢查脛、腓靜脈(有些患者會導致檢查不成功)。而從踝關節開始往往容易發現脛、腓靜脈并能較好地追蹤觀察。小腿深靜脈的超聲檢查主要受骨骼和位置深在和水腫的影響。小腿深靜脈檢查應以伴行的同名動脈作為尋找和鑒別標志。這是非常重要的,如果伴隨的同名動脈不能顯示,則相對較難鑒別小腿深靜脈。脛后動脈體表投影為腘窩中點稍下方至內踝和跟結節間的中點連線。脛前動脈體表投影為脛骨粗隆與腓骨小頭連線的中點至內外踝連線的中點。腓動脈在腘肌下緣稍下方起于脛后動脈,先經脛骨后肌和拇長屈肌之間下降,至外踝上方淺出。

          3)脛后靜脈 ?有三條探測徑路:小腿前內側、小腿中后側和小腿前外側。常用的為前兩種徑路。小腿前內側徑路的探測方法為:患者取仰臥位,探頭置于小腿前內側,聲束指向后方或后外側,盡量避開肌肉的影響,沿脛骨外側與肌肉之間的間隙向上追蹤觀察。小腿中后側徑路的探測方法為:患者取俯臥位,探頭先置于內踝和跟結節間的連線的中點附近,顯示脛后靜脈末端,沿小腿中后側向上追蹤觀察。小腿前外側徑路的探測方法為:探頭置于小腿前外側,聲束指向后方或后內側,在脛前靜脈深部能夠顯示脛后靜脈。

          4)腓靜脈 ?可采用與探測脛后靜脈相同的小腿前內側探測徑路,在脛后靜脈后方顯示腓靜脈。另外,還可使用另一探測徑路?;颊呷「┡P位,探頭置于小腿正后方(近心段)或小腿后外側(遠心段),沿腓靜脈走行尋找和追蹤觀察該靜脈。

          5)小隱靜脈 ?在足的外側緣起于足背靜脈網,經過外踝后方,沿小腿后面上升,經腓腸肌兩頭之間達腘窩并在此注入腘靜脈。小隱靜脈走行表淺,較易檢查。

          4.每條靜脈的探測步驟

          1)觀察靜脈變異、內膜、管腔內回聲情況和內徑變化。必要時,可囑患者取站立位,由于靜脈膨脹,容易觀察這些情況,特別適合于大部分或完全再通的血栓形成后綜合征患者內膜和殘存小血栓的觀察。

          2)壓迫試驗。見 “四肢靜脈血栓超聲診斷標準的判斷注意事項”。

          3)觀察靜脈管腔內是否有自發性血流信號以及血流信號的充盈情況。

          4)觀察靜脈反流情況。囑患者取站立位,被檢查下肢放松,對側下肢持重。在人工擠壓檢查處遠側肢體放松后或乏氏試驗(深吸氣后憋氣)時,測量反流持續時間、反流最大流速及反流量等指標。為了避免人工擠壓的力量不同而產生誤差,可采用氣囊加壓法。方法為:先在檢查的遠端如大腿、小腿或足部纏繞一氣囊帶,然后加壓沖氣至一定壓力,在很短的時間內放氣減壓,同時取多普勒頻譜觀察反流情況。

          附:

          1.髂靜脈的超聲探測 ?患者取仰臥位或側臥位,使用3~5MHz的凸型探頭。先將探頭置于腹股溝處找到髂外靜脈,然后向頭側追蹤檢查髂靜脈系統。探頭應置于腹直肌外側,并適當加壓有利于髂靜脈系統的清晰顯示。注意髂靜脈與伴隨動脈的解剖關系,在髂動脈的后方或側方尋找同名靜脈。在直接檢查髂總及髂外靜脈有困難時,可通過觀察股總靜脈的多普勒信號來間接了解它們的通暢情況。

          2.脛前靜脈的超聲探測 ?常采用仰臥位小腿前外側徑路,探頭先置于內外踝連線的中點附近,顯示脛前靜脈末端,然后沿小腿前外方向上追蹤觀察。相對來說,脛前靜脈中段難以近心段或遠心段的探測,如果從下往上追蹤觀察其中段失敗,可該用自上往下檢查,設法使整條脛前靜脈清晰顯示。

          ?二、正常下肢靜脈的聲像圖表現

          1.二維圖像

          靜脈壁非常薄,甚至在二維圖像上都難以顯示,內膜平整。管腔內血流呈無回聲,高分辨率超聲儀可顯示流動的紅細胞。橫切掃查探頭加壓時,靜脈管腔能被壓癟?;颊叻κ蟿幼鲿r,靜脈內徑增寬。正常瓣膜纖細,絕大多數呈雙瓣型。

          2.彩色多普勒

          正常肢體靜脈內顯示單一方向的回心血流信號,呈持續性且充盈于整個管腔。擠壓遠端肢體靜脈時,管腔內血流信號增強,當擠壓遠端肢體放松后或乏氏動作時,則血流信號暫時中斷或出現短暫的返流。

          3.頻譜多普勒

          正常肢體靜脈具有五個重要的多普勒特征:自發性、期相性、乏氏動作血流中斷、擠壓遠端肢體時血流信號增強及單向回心血流。

          1)自發性 ?當受檢者肢體處于休息或活動狀態時,中等大小和大靜脈內存在血流信號。另外,正常肢體小靜脈(脛、腓靜脈、足或手的靜脈)內可不顯示自發性血流。

          2)期相性 ?正常肢體靜脈的期相性血流是指血流速度隨呼吸運動而變化。吸氣時,下肢靜脈血流速度減慢;呼氣時則相反,表現為下肢靜脈血流速度加快。上肢靜脈血流隨呼吸期相性的變化正好與下肢靜脈相反。

          3)乏氏反應 ?乏氏動作時可見正常肢體大靜脈或中等大小的靜脈內血流信號立即中斷或短暫反流后中斷。

          4)血流信號增強 ?人工擠壓檢查處遠端肢體后,正常肢體靜脈呈現血流信號增強或多普勒頻移加快。

          5)單向回心血流 ?因靜脈瓣膜可防止血液返流,故正常肢體靜脈血流僅回流至心臟。

          三、四肢靜脈血栓的超聲診斷標準及其判斷注意事項

          1.四肢靜脈血栓的超聲診斷標準見表。

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          四肢靜脈血栓的超聲診斷標準:

          主要診斷標準 ??????????????????????????????次要診斷標準

          管腔不能被壓癟 ??????????????????????乏氏動作時靜脈內徑增加<10%

          管腔內實性回聲 ??????????????????????靜脈內徑增寬或縮小

          管腔內血流信號充盈缺損 ??????????????瓣膜改變(增厚、活動僵硬或固定)

          血流頻譜失去期相性改變 ??????????????靜脈周圍側枝循環形成

          乏氏反應消失或減弱

          擠壓遠端肢體血流增強消失或減弱

          2.四肢靜脈血栓超聲診斷標準的判斷注意事項

          1)管腔不能被壓癟 ?壓迫試驗是依據靜脈管腔能否被壓癟來判斷有無血栓,是診斷四肢靜脈血栓的快捷而可靠的方法。在使用壓迫試驗來判斷四肢靜脈血栓時,必須注意以下幾方面:

          1)探頭施壓力量適當:通常,當相鄰動脈輕微地被壓癟時,其伴隨的正常靜脈應完全被壓癟。相反,靜脈血栓時,相鄰動脈輕微地被壓癟而伴隨靜脈不能被壓癟。所以,應溫和地加壓探頭至相鄰動脈輕微地被壓癟即可,否則,過度用力加壓可導致血栓脫落,釀成肺栓塞。

          2)靜脈腔被壓癟程度的觀察:灰階圖像上間斷或持續地探頭橫切加壓掃查,以觀察靜脈腔是否完全或部分被壓癟。靜脈腔被壓癟程度的判定主要是依據壓迫前后近、遠側靜脈壁(相對探頭來說)距離的變化。若探頭加壓后管腔消失近、遠側靜脈壁完全相貼,則認為無靜脈血栓。否則,存在靜脈血栓。由于靜脈壁回聲明顯強于管腔內血液或血栓回聲,有時位置深在的靜脈盡管顯示不很清晰,但依據其與伴行動脈的解剖位置關系和靜脈壁的較強回聲,常常能根據灰階超聲上靜脈腔被壓癟的程度而滿意地做出或排除靜脈血栓的診斷。如果靜脈壁觀察不甚滿意,可在患者站立狀態下檢查。因為站立狀態下靜脈膨脹,有利于靜脈壁的鑒別和清晰顯示。

          3)壓迫試驗的診斷效果:壓迫試驗對股總靜脈、股淺靜脈中、上段和國靜脈血栓幾乎可獲得100%的診斷正確率。但必須注意,一些特殊部位的靜脈,如髂靜脈、股淺靜脈遠心段和小腿深部靜脈,可由于靜脈腔被壓癟的效果不好或對靜脈腔被壓癟程度的觀察不甚滿意而產生錯誤診斷。此時,應結合其他的診斷標準進一步鑒別。假陰性的原因為:①患者過度肥胖或肢體腫脹明顯使靜脈位置較深時,對靜脈腔被壓癟程度的觀察不甚滿意;②肌肉收縮產生的抵抗(股淺靜脈遠心段和小腿深部靜脈)或局部疼痛致探頭施加力量不夠,可導致靜脈腔被壓癟的效果不好;③骨骼的遮擋(鎖骨下靜脈)或腸道氣體干擾(髂靜脈)。 相反,壓迫試驗可將血栓后完全再通的增厚的靜脈壁誤認為血栓。

          2)管腔內實性回聲 ?管腔內實性回聲是診斷靜脈血栓的又一可靠指標。若超聲能明確顯示并判斷靜脈腔內實性低回聲為血栓所致,則可明確診斷靜脈血栓。除了靜脈腔內實性低回聲偶爾由癌栓引起,絕大多數情況下為血栓所致。短期內形成的新鮮血栓可表現為無回聲,此時,依據管腔內實性回聲來判斷血栓可導致誤診;相反,當管腔內血液流動緩慢或使用較高頻率探頭時,血液可表現為云霧狀似血栓樣回聲。在這些情況下,采用壓迫試驗可很好地鑒別有無血栓。而且,血栓一般不移動,僅新鮮血栓可隨肢體擠壓而飄動。另外,此診斷標準的另一不足是顯像質量不佳的靜脈段如髂靜脈、股淺靜脈遠心段和小腿深部靜脈診斷價值有限,此時,彩色血流成像和脈沖多普勒檢查有助于改善診斷。

          3)管腔內血流信號充盈缺損 彩色血流成像的實際操作中受諸多因素的影響,故采用管腔內血流信號的充盈情況來診斷靜脈血栓應慎重。常見的診斷錯誤見于以下情況:①位置較深的靜脈可由于探頭頻率過高而致使管腔內無血流信號或充盈不佳;②如果儀器質量不佳或儀器調節不當,由于肢體靜脈血流速度較低可導致正常靜脈內血流信號充盈不佳;③血流信號外溢可能遺漏小的靜脈血栓。這些是初學者最易患的錯誤。盡管借助靜脈管腔內血流信號充盈情況來診斷靜脈血栓受上述因素的影響,看來不如采用壓迫試驗那樣自信地建立診斷,但只要能很好地避免這些診斷錯誤,仍具有重要的臨床診斷價值。對于壓迫試驗觀察受限的靜脈段(如髂總靜脈、股淺靜脈遠心段和小腿深部靜脈),應常規觀察管腔內血流信號的充盈情況。如果管腔內血流信號充盈不滿意,應進一步行擠壓遠端肢體使被檢靜脈段血液加速而產生血流信號來鑒別有無血栓。另外,根據血流信號的觀察有助于完全性與不完全性阻塞的鑒別。

          4)血流頻譜失去期相性改變 ??與健則肢體進行對比,若能證實患肢血流頻譜失去期相性改變,可以提示其近心端靜脈存在梗阻。但不能明確梗阻的病因(如血栓、外壓性狹窄)。

          5)乏氏反應消失或減弱 ?乏氏反應用于判斷從檢查部位至胸腔靜脈系統的開放情況。當檢查處近心段靜脈存在梗阻時,乏氏反應消失或減弱,表現為無明顯血流中斷,仍為持續前向血流。值得注意的是,如果靜脈部分阻塞,正常的乏氏反應可以存在。另外,盡管檢查處遠心段靜脈存在明顯梗阻,但周圍若有豐富側枝循環,乏氏反應也可無明顯減弱。

          6)擠壓遠端肢體血流增強消失或減弱 ???人工擠壓檢查處遠端肢體后,正常肢體靜脈呈現血流信號增強或多普勒頻移加快。這種反應存在可以證實檢查部位與肢體壓迫處之間的靜脈段是開放的。必須注意,當靜脈部分阻塞時,擠壓遠端肢體后血流信號也可以明顯增強。

          必須強調,在主要診斷標準中,前三項是診斷四肢靜脈血栓最為重要的直接征象,具有重要的臨床診斷價值。后三項雖也為主要診斷標準,但他們是依據多普勒頻譜的變化來間接推斷是否存在靜脈梗阻。雖然根據雙側下肢靜脈血流頻譜的對比觀察,可提高診斷準確性,但明顯存在一些不足。具體表現為:①不能區分靜脈梗阻的病因(如靜脈血栓或外壓性梗阻);②可能遺漏靜脈部分阻塞;③明顯受側枝循環的影響;④不能準確判斷血栓的范圍甚至血栓的具體部位。盡管如此,他們還是具有一些優點,特別是對一些不能直接被超聲檢查顯示的靜脈段開放情況的評價尤為有用。如手術、過度肥胖或水腫可致髂靜脈或小腿深靜脈顯示不清,無法使用前三項主要診斷標準時,可利用這些診斷標準來評價這些靜脈的開放情況。 ??





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