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          鎮痛/傷害性刺激指數評估患者術后疼痛程度的準確性

          麻醉科 2022-05-05 14:40:48

          本文原載于《中華麻醉學雜志》 2016年第6期

          術后鎮痛是舒適化醫療的重要組成部分。目前臨床常采用疼痛評估量表來評價疼痛程度,該方法需要患者配合,而對于無法配合的患者缺乏有效的評估指標。鎮痛/傷害性刺激指數(ANI)作為較血流動力學、皮膚電導等更為敏感地評估疼痛水平的監測指標,逐漸應用于臨床麻醉中,其通過采集分析心率變異性(HRV)中高頻功率成分的變化,計算副交感神經系統反射弧的能量來實現對疼痛程度的評估[1,2,3,4,5]。傷害性刺激會導致HRV降低,特別是其中的高頻成分降低,導致迷走神經張力下降,交感神經張力的上升[6]。因此ANI能夠反映機體傷害性刺激/抗傷害性刺激平衡狀態。研究表明,ANI可用于患者術中鎮痛程度的評估[7]。本研究擬探討ANI評估患者術后疼痛程度的準確性,為臨床提供參考。

          資料與方法




          本研究已獲本院倫理學委員會批準,并與患者均簽署知情同意書。擇期外科手術后患者80例,年齡21~77歲,ASA分級Ⅰ-Ⅲ級,術前24 h內未使用直接或間接作用于交感神經或副交感神經的心血管活性藥物,未使用抗膽堿酯酶或抗膽堿藥,無神經系統疾病、精神病病史,無術后譫妄、精神障礙。

          無術前用藥。入室后建立常規監測,靜脈注射0.1 mg/kg、3μg/kg、異丙酚1 mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg麻醉誘導后,行氣管插管。機械通氣潮氣量8 ml/kg、吸呼比1∶2,呼吸頻率10~16次/min,維持PETCO2 30~40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術中靜脈輸注瑞0.12 μg·kg-1·min-1、羅庫溴銨0.005 mg·kg-1·min-1和吸入1%~2%七氟醚維持麻醉。術畢停止所有麻醉藥,待患者蘇醒、自主呼吸恢復后拔除氣管導管,送PACU,面罩吸氧,監測PETCO2、ECG、SpO2、BP。ANI監測方法:ANI長方形電極片貼于右鎖骨下區,圓形電極片貼于左腋中線第10肋間,連接Cic-It807型ANI監測設備(Metro Doloris公司,法國)并調零,監測儀自動分析HRV的高頻成分(HF 0.15~0.50 Hz),通過計算曲線下面積而獲得ANI值。當能量值在0.05~2.50之間時為可信的讀值。于入PACU后即刻[自主呼吸規則、平穩(PETCO2波形規則),意識清醒,能夠配合醫生指令](T0)時記錄數字疼痛強度量表(NRS)評分。NRS評分為0~3分時,不處理,10 min后(T1)再記錄NRS評分;若NRS評分為4~10分時,靜脈注射50 μg,5 min后(T2)再記錄NRS評分。同時于T0、T1和T2時記錄ANI值。

          采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析,正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示。以NRS評分0~3分作為評判疼痛可以耐受(陽性),4~10分為需要鎮痛治療(陰性)的標準,采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析ANI判斷術后疼痛的敏感度和特異度,確定診斷臨界值,計算曲線下面積(AUC)及其95%可信區間(CI)。Pearson等級相關分析ANI值和NRS評分的相關性。各時點AUC比較采用u檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

          結 果



          所有患者試驗中均未見不良反應發生。有4例術畢需要給予抗膽堿藥物、2例PACU期間無法配合指令而退出本研究。74例患者納入本研究,患者一般情況各指標見表1。

          采集NRS評分和ANI共148組數據,其中NRS評分0~3分的有108組(T0時46例,T1時39例,T2時23例);NRS評分4~10分的有40組(T0時28例,T1時7例,T2時5例)。

          ANI判斷術后疼痛程度的AUC(95%CI)為0.873(0.816~0.929),診斷臨界值為45,敏感度為74.8%,特異度為87.5%。

          T0、T1和T2時AUC(95%CI)分別為0.817(0.727~0.907)、0.819(0.733~0.906)和0.940(0.902~0.979)。與T0時比較,T1時AUC差異無統計學意義(P>0.05),T2時AUC升高(P<0.05);與T1時比較,T2時AUC升高(P<0.05)。

          ANI值與NRS評分呈負相關,相關系數為-0.705(P<0.05)。

          討 論



          本研究采用Mdoloris Medical公司的ANI監測設備,可通過頻域法分析HRV并計算和標準化處理,濾出其中的高頻成分(0.15~0.50 Hz),通過高頻成分所形成的AUC和處于上下曲線間矩形范圍內4個亞窗口(每個窗口16 s)的面積獲得ANI值,具體公式為:ANI=100×(5.1×AUCmin+1.2)÷12.8,其數值在0~100之間。連續移動時長64 s的采樣窗口可得出連續ANI值[8]。

          NRS評分是臨床常用的評價疼痛程度的方法,準確性較高[9]。因此本研究采用該方法作為評估術后疼痛的標準方法。本研究結果表明,ANI判斷術后疼痛程度的ROC曲線AUC為0.886,介于0.7~0.9之間,兩者相關系數為-0.705,提示ANI用于評估患者術后疼痛程度的準確性較高。ANI判斷術后疼痛程度的診斷臨界值為45,敏感度為74.8%,特異度為87.5%。此診斷臨界值參照NRS評分中的0~3分和4~10分做劃分,0~3分為可以耐受的輕度疼痛,4分以上為需要處理的中重度疼痛,該結果提示,當ANI值≥45時提示NRS評分為0~3分,且ANI值越大反映NRS評分越低(兩者呈負相關),疼痛程度越輕,不需要鎮痛;ANI值<45時提示NRS評分為4~10分,ANI值越小反映NRS評分越高,疼痛越強烈,需要鎮痛。

          本研究中T0時點數值代表著患者入PACU后的疼痛狀態,T1為入PACU后10 min,疼痛逐漸加劇,若T0時患者NRS評分為0~3分,則T0到T1時段反映了疼痛由輕度轉變成中重度的過程;若T0時患者NRS評分為4~10分,則T0到T2時段反映疼痛由中重度轉變成輕度的過程。本研究結果表明,T0時與T1時ANI判斷術后疼痛程度的AUC無差異,T2時AUC高于上述時點,且大于0.9,提示以NRS評分作為評價疼痛標準,ANI評估疼痛由中重度轉變成輕度的準確性高于由輕度轉變成中重度,且評估疼痛由中重度轉變成輕度的準確性屬于高準確性評判,其敏感度和特異度更高,分析原因可能為:一方面,ANI是通過分析HRV中高頻功率成分,即副交感神經系統反射弧的能量所得,由于疼痛由中重度轉變成輕度為交感神經張力逐漸減弱,副交感神經張力逐漸增強的過程,采集到的中高頻功率信號較好,干擾因素減少,準確性高;另一方面,疼痛由中重度轉變成輕度的變化過程時間短(鎮痛藥物給予的前后),所采集到的HRV中高頻功率成分信號前后變化明顯,干擾小,而疼痛由輕度轉變成中重度的過程是一定時間內副交感神經張力占優勢逐漸變成交感神經張力占優勢的過程,時間相對較長,人體對疼痛有適應時間,HRV前后變化不明顯,ANI評判的準確性降低。這提示ANI對于急性疼痛的評判效果會更好。

          本研究中ANI值的獲取有一定的局限性,其獲得需要在肺部的牽張感受器記錄到規則的肺膨脹(正壓通氣或者負壓吸氣)時才準確[10],雖然可以通過PETCO2波形評判自主呼吸是否規則,且MetroDoloris監測儀上的能量值處于0.05~2.50范圍內,即認為ANI值的計算可靠,但不可排除呼吸幅度不足,分析HRV的信號質量差,造成數值的偏差。

          綜上所述,ANI用于評估患者術后疼痛程度的準確性較高,診斷臨界值為45。

          參考文獻(略)

          (收稿日期:2015-05-18)

          (本文編輯:周曉云)?


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