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          心率變異性預測蛛網膜下腔麻醉后低血壓發生的研究進展

          麻醉平臺 2022-03-11 15:20:42

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          作者:楊貴亭,易端,郭向陽,北京大學第三醫院麻醉科

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          低血壓是麻醉后常見的并發癥之一,導致患者出現一系列臨床癥狀,如惡心、嘔吐、意識不清等,甚至會由于灌注不足導致臟器功能受損進而器官衰竭等嚴重后果。但是臨床上對于麻醉后的低血壓并無較好的預測方法,只能經驗性地進行對癥治療。麻醉前心率變異性(heart?rate?variability,HRV)的基礎值與麻醉后低血壓具有一定的相關性,因此,找到一種能夠準確預測蛛網膜下腔麻醉(spinal?anesthesia,SA)后低血壓發生的指標越來越受到臨床工作者的關注。本文就麻醉前HRV的變化與麻醉后低血壓的關系進行文獻總結。

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          1.SA與SA后低血壓

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          SA是目前臨床被廣泛應用的麻醉方式之一,具有術后恢復快、對呼吸功能影響小等諸多優點。在能夠滿足手術需要的情況下,SA成為麻醉醫生較為常用的麻醉方式,尤其對于老年患者,SA可以降低術后呼吸系統并發癥。但是SA也具有較多的并發癥,其中較為常見的是低血壓。SA后交感神經被阻滯,副交感神經張力增加,引起體循環血管阻力降低,外周阻力血管擴張,回心血量減少所致心輸出量下降是引起低血壓的主要原因,麻醉后低血壓的程度與麻醉前基礎血管收縮張力有關;此外,剖宮產仰臥位時,由于增大的子宮壓迫下腔靜脈,減少回心血量更容易發生低血壓。

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          在發生低血壓的初期,機體處于代償階段時,心率和血壓等常規監測無法提供重要信息供麻醉醫生實施干預。Bajwa等研究顯示非產科患者SA后低血壓發生率為33%;Mercier等研究表明,產科患者SA后低血壓發生率甚至高達80%以上。Moslemi等研究表明,一旦患者麻醉后收縮壓(systolic?blood?pressure,SBP)下降程度大于基礎值的20%~30%,即可導致患者出現低灌注的癥狀,臨床表現為惡心、嘔吐、胸悶、呼吸困難甚至意識喪失、心跳驟停等癥狀。但是目前臨床上任何關于預防麻醉后低血壓的措施,如靜脈給予晶體液或膠體液、肌肉或靜脈內給予血管活性藥物都無法保證對所有患者有效。

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          2.自主神經系統

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          自主神經系統(autonomic?nervous?system,ANS)是指支配和調節內臟活動的神經結構。ANS分為交感神經和副交感神經,機體主要通過ANS的自主調節維持機體的穩態,在人體對內界及外界刺激發生應答時均發揮重要作用,隨著年齡增長ANS調節功能會逐漸減弱。此外,高血壓和糖尿病等疾病也會影響ANS,進而影響ANS功能狀態。在ANS對心血管系統的支配中,交感神經和副交感神經是互相拮抗的作用。當交感神經張力較高時,心率加快、心輸出量增加、外周血管阻力增高,動脈血壓升高;當副交感神經張力較高時,心交感神經和交感縮血管張力減弱,心率減慢、心輸出量減少、外周血管阻力降低,動脈血壓下降。

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          鑒于ANS的重要調節作用,麻醉醫生應該在圍手術期尤其是麻醉過程中給予高度重視。然而,目前臨床上ANS的評估并未在麻醉中廣泛開展,可能原因是麻醉過程中較少有評價ANS的方法。

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          3.HRV的定義及其優點

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          HRV是一種在床旁即可操作的無創、簡單易行、可動態監測的指標,可反映人體ANS的功能狀態。ANS通過交感神經和副交感神經維持機體重要功能的動態平衡,心血管系統中的這種動態平衡引起相鄰心跳的間隔波動。HRV是指相鄰心跳R-R間期時間的細微差異,其功率譜分析技術可評價ANS的功能狀態。HRV的低頻功率(low?frequency,LF)部分與壓力反射有關,受交感系統及副交感系統的雙重支配;高頻功率(high?frequency,HF)部分與呼吸效應有關,主要反映副交感系統功能狀態。HRV較目前已有的預防麻醉后低血壓的方式具有明顯的前瞻性,對SA后低血壓能夠起到一定的預測作用,可以為臨床麻醉醫生提供指導來預防麻醉后低血壓。HRV可以有效預測孕婦SA后的低血壓和非孕婦患者SA后的低血壓。

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          4.HRV預測SA后低血壓的有關研究

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          4.1HRV預測剖宮產SA后的低血壓

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          Hanss等對100例擬行剖宮產進行隨機對照研究,SA后15minLF/HF>2.5(n=48)組LF/HF平均值由4.0顯著降低至2.3,SBP也顯著降低至平均值為80mmHg;LF/HF<2.5(n=52)組LF/HF平均值只有輕微改變,SBP平均值為109mmHg(P<0.001),說明SA后SBP下降程度與LF/HF有密切關系,SA后LF/HF降低越多,SBP下降越顯著。LF/HF可以作為SA后低血壓發生的預測指標,為麻醉醫生提供客觀依據加強監測并及早處理低血壓。

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          Hanss等對80例SA下擇期剖宮產進行隨機對照研究,治療組(n=40)分為2個亞組:血管收縮劑治療組(n=20)和液體治療組(n=20);對照組(n=40)分為2個亞組:LF/HF<2.5組(n=17)和LF/HF>2.5組(n=23)。治療組LF/HF>2.5的患者在SA后即刻給予血管收縮劑或者晶體液補充,直到LF/HF降至2.5以下。治療組以LF/HF為指導的血管收縮劑預防20例中,19例發生低血壓,液體治療組預防20例中17例發生低血壓;對照組LF/HF<2.5組中3例發生低血壓,SBP平均105mmHg,LF/HF>2.5組中20例發生低血壓,SBP平均為78mmHg(P<0.0001)。對于剖宮產行SA后的低血壓,麻醉前HRV的LF/HF可以預測麻醉后低血壓的發生,且準確性較高,并可以依此給予液體預充或血管收縮劑預防低血壓,血管收縮劑治療效果優于液體治療效果。

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          Sakata等將45例SA后擇期剖宮產患者納入研究,術前一天以仰臥位、左側臥位、仰臥位順序測量患者HRV,LF/HF在由左側臥位改變為仰臥位時LF/HF升高大于2倍分入陽性組(n=22),其余為陰性組(n=23),SA后陽性組21例發生低血壓,陰性組14例發生低血壓(P<0.01)。SA前由左側臥位改變為仰臥位時LF/HF升高大于2倍可以作為SA后低血壓發生的預測指標,特異性為90%,但是敏感性較低僅有60%。故需要加大實驗樣本量進一步研究,得出更為精確的結論。

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          4.2HRV預測非剖宮產手術SA后的低血壓

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          Raimondi等將47例SA后擬行下腹部手術納入研究,SA前LF/HF>2.3組患者SA后發生低血壓概率較LF/HF<2.3組高(P=0.023)。術前對HRV的分析對于SA后低血壓發生有預示作用,從而篩查出需要嚴密監測和液體治療的患者。Fujiwara等將52例SA后擬行經尿道手術的女性患者納入研究,并用MemCalc方法測量SA前后HRV的非線性指數:超短波頻譜(ultra?short?termentropy,UsEn)。SA后LF/HF顯著降低,但是并不影響UsEn。SA后,UsEn>43組(n=26)SBP的下降程度是11.4%,而UsEn<43組(n=26)為17.5%,UsEn<43組發生低血壓20例,顯著高于UsEn>43組12例,其中UsEn<43組2例發生重度低血壓,UsEn>43組未發生重度低血壓(P<0.05)。由此得出結論,UsEn較低的患者SA后SBP下降越顯著。HRV的非線性指數UsEn指標提供了一種新的測量HRV的方法,與上述其他實驗結果相同,可以預測SA后低血壓的發生。但是該研究樣本量過小,使個體差異性偶然因素在實驗過程中被放大,造成一定的選擇偏倚,所以上述實驗結果還需要更多的樣本量來完善,從而得出更為客觀的實驗結果。

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          Sharma等對100例SA后擬行下腹部手術的前瞻性研究顯示,LF/HF<2.5組SA后SBP下降幅度顯著低于LF/HF>2.5組,且SBP最低值顯著高于LF/HF>2.5組,LF/HF<2.5組SBP降低幅度為15.22%,LF/HF>2.5組SBP降低幅度為30.26%(P<0.001)。術前HRV分析對于非剖宮產患者SA后低血壓的發生同樣具有較好的預測作用,且與低血壓嚴重程度有較好相關性,Sharma等推薦將LF/HF>2.5作為分界點來預測SA后低血壓的發生。

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          4.3HRV預測ANS功能改變

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          患者SA后低血壓的發生有關HRV預測ANS功能改變患者SA后低血壓發生的報道很少。Kweon等對41例擬行SA的高血壓患者進行研究,其中13例SA后發生中度低血壓,即平均動脈壓(mean?arterial?pressure,MAP)降低大于基礎值的20%~30%;7例發生重度低血壓,即MAP降低基礎值30%以上,但是LF/HF和HRV的總頻率在SA后并未顯著改變,其他未發生低血壓的患者LF/HF和HRV的總頻率并無差別。預測SA后中度和重度低血壓的HRV總頻率曲線下面積分別為0.571(P=0.490)和0.509(P=0.924)。該研究的局限性是未設置嚴格的隨機對照組,所得出的結論“HRV不能預測高血壓患者SA后低血壓”不夠嚴謹,需要以正常人作為對照組繼續完善實驗,得出客觀的實驗結論。

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          Meyhoff等對24例行SA的高齡患者(年齡>60歲)隨機對照研究顯示,LF/HF<2.5(n=15)組9例發生低血壓,LF/HF>2.5(n=9)組6例發生低血壓。LF/HF>2.5預測患者SA發生低血壓的敏感度與特異度分別為0.40和0.67(P=0.32),HRV預測價值低于之前的相關研究。本實驗將高齡患者作為研究觀察對象,得出的結果是HRV與麻醉后低血壓的關聯性不強,可能是因為高血壓患者的交感神經活性由于長期服用藥物被抑制,老年病人ANS活性有所變化所致。此外,本研究樣本量過小,也會使個體差異性偶然因素在實驗過程中被放大,造成一定的選擇偏倚,所以上述實驗結果還需要更多的樣本量來完善,從而得出更為可靠的實驗結果。

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          綜上所述,HRV簡便、可操作性強,對于預測麻醉后低血壓較其他方法具有更明顯的前瞻性、關聯密切等優點,可以為臨床麻醉醫生提供更好地指導來防范麻醉后低血壓,但其適用群體應當明確為無高血壓、糖尿病等基礎疾病的人群,對于患有這類基礎疾病或者高齡患者,HRV的預測性能有待于進一步研究。

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          來源:中國微創外科雜志20174月第17卷第4期


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